临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之腹外疝

腹外疝是由腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。
　　

　　病因
　　1.腹壁强度降低 
　　2.腹内压力增高
　　临床类型
　　
　　易复性疝 难复性疝 嵌顿性疝与绞窄性疝
　　易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔。
　　难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。
　　嵌顿性疝：如疝内容物为肠管，肠壁及系膜受压，静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿，颜色可转为深红，伴囊内淡黄色渗液积聚。但肠系膜动脉搏动尚可触及，如及时解除嵌顿，病变肠管可恢复正常。
　　绞窄性疝：嵌顿如不能及时解除，肠管动脉血供逐渐减少至消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色血水。

　　腹股沟疝
　　

　　临床表现与诊断
　　斜疝
　　易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。
　　难复性斜疝：除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。
　　嵌顿性疝：通常发生在斜疝，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。如疝内容物为肠袢，可伴有机械性肠梗阻的表现。
　　绞窄性疝：嵌顿性疝进一步发展所致，临床症状严重。长时间绞窄可继发感染，引起疝外被盖组织的急性炎症，严重者可发生脓毒血症。
　　直疝
　　多见于年老体弱者，主要临床表现是当病人直立时，腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状，平卧后多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。
　　斜疝与直疝的鉴别

　　鉴别诊断
　　1.睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到；用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而疝块则不能透光。
　　2.交通性鞘膜积液：肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。
　　3.精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵托同侧睾丸可见肿块移动。
　　4.隐睾：隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉。如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为明确。
　　进一步检查
　　腹股沟疝的诊断一般不难。对于难以鉴别的腹股沟斜疝和直疝可选用疝囊造影加以鉴别。
　　治疗原则
　　1.非手术治疗：1岁以下婴幼儿可暂不手术。伴有其他严重疾病具有手术禁忌证的患者，可选择保守治疗。
　　2.手术治疗
　　（1）传统的疝修补术：疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。加强腹股沟管前壁最常用的方法有Ferguson法。加强腹股沟管后壁的常用方法有：①Bassini法；②Halsted法；③McVay法；④Shouleice法。
　　（2）无张力疝修补术
　　（3）经腹腔镜疝修补术 
　　3.嵌顿性和绞窄性疝
　　多数情况下原则上需紧急手术治疗。
　　题例
　　病例摘要：患者，男性，72岁。发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。既往前列腺增生，排尿困难20年。
　　查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进入阴囊。肿物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据诊断 
　　初步诊断：右腹股沟斜疝嵌顿
　　良性前列腺增生症
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，慢性病程，急性加重
　　（2）发现右下腹肿物5个月，平卧可缩小。约十余小时前排便时肿物突然增大，伴疼痛逐渐加重，继之发热、腹胀、恶心、呕吐。
　　（3）既往前列腺增生20年。
　　（4）查体右腹股沟肿物进入阴囊，张力高，压痛。肠鸣音活跃，气过水声。
　　（5）辅助检查暂缺。
　　2.鉴别诊断
　　腹股沟直疝：多见于老年人，站立时出现肿物，平卧时多可自行消失。但直疝不会进入阴囊，极少发生嵌顿，考虑可除外。
　　3.进一步检查
　　（1）立卧位腹部X线片。
　　（2）血、尿、便常规，肝肾功，电解质，凝血，术前免疫，血气分析，心电图，超声心动等术前检查。
　　4.治疗原则 
　　（1）禁食、胃肠减压；维持水、电解质，酸碱平衡；抗感染。
　　（2）手术治疗