临床执业医师实践技能考试病例分析泌尿系统之尿路感染

简述

尿路感染是由细菌（极少数可由真菌、原虫、病毒）直接侵袭所引起。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。好发于女性。

临床表现　

尿路感染的临床表现比较广泛。尿路感染根据感染部位不同，可分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎；根据有无尿路功能或器质上的异常，又有复杂性和非复杂性尿路感染之别；根据炎症的性质不同，又可分为急性和慢性尿路感染。但尿路感染仍有它的共同临床表现：

1.尿路刺激征，即尿频、尿急、尿痛、排尿不适等症状。这些症状不同的病人表现为轻重程度不一。急性期炎症患者往往有明显的尿路刺激征；但在老年人、小儿及慢性尿路感染患者，则通常尿路刺激症状较轻，如轻度的尿频，或尿急，或排尿不适等。

2.全身中毒症状，如发热、寒战、头痛等。主要见于上尿路感染病人，特别是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人尤为多见。

3.尿常规检查可有白细胞、红细胞甚或蛋白。

4.血常规可能有白细胞升高。

5.尿细菌培养阳性。

辅助检查

1.肋腰点压痛、肾区叩击痛。

2.尿常规检查，尿中白细胞增多、脓尿。

3.尿沉渣涂片染色，找到细菌。

4.尿细菌培养找到细菌。

5.尿菌落计数>10的5次方/ml，有尿频等症状者>10的2次方/ml也有意义；球菌10的3次方-10的4次方/ml也有诊断意义。

6.一小时尿沉渣计数白细胞>20个。

7.血常规示白细胞升高，中性粒细胞核左移。

8.血沉增快。

并发症

1.肾乳头坏死肾乳头坏死

是肾盂肾炎的的严重并发症之一，常发生于严重肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时。可并发革兰阴性杆菌败血症，或导致急性肾功能衰竭。

2.肾周围脓肿

肾周围脓肿常由严重肾盂肾炎直接扩展而来（占 90％），致病菌多是革兰阴性杆菌，特别以大肠杆菌最常见。患者多有糖尿病、尿路结石等不利因素。病人除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛和压痛，有个别病人可有腹部触到肿块。患者向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。X 线腹部平片、肾造影和肾断层照片有助于诊断。治疗宜及时给予强有力的抗菌素，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。

3.肾盂肾炎

肾盂肾炎并发感染性结石变形杆菌等分解尿素的细菌所致之肾盂肾炎常可引起肾石（占结石病因的 15.4％），称为感染性肾石。这种结石的成分以磷酸铵镁为主。常呈大鹿角型，多为双侧性，结石的小裂隙内常藏有致病菌。因抗菌药不易到达处，易导致尿感治疗失败。感染加上尿路梗阻，可导致肾实质较快破坏，肾功能损害。

4.革兰阴性杆菌败血症尿路感染

革兰阴性杆菌败血症尿路感染是革兰阴性杆菌败血症的主要原因之一，多发生于急性尿感，特别是使用膀胱镜检查或使用导尿管后。严重的复杂性尿感，特别是并发急性肾乳头坏死者也易发生革兰阴性杆菌败血症。偶可见于严重的非复杂性肾盂肾炎。革兰阴性杆菌败血症来势凶险，突然寒战、高热，常引起休克，预后严重，临床上可无发热和白细胞升高，应予注意。其治疗同一般革兰阴性杆菌败血症。

治疗原则

治疗尿路感染应首先明确病情是急性还是慢性，还要明确是上尿路感染还是下尿路感染，是由何种致病茵引起的及致病菌对药物的敏感程度如何，对肾功能造成多大的影响，有无泌尿系统梗阻及膀胱输尿管反流等诱因等。治疗时应遵循下列原则。

(1)首先按常见病原茵给予敏感抗生素。
　　(2)治疗前行尿培养，然后根据药敏结果及时调整用药。
　　(3)尽可能选择尿液或靶器官中浓度高的抗生素。
　　(4)疗程要足够。抗茵药物的使用要持续到症状消失、尿培养转阴后2周。
　　(5)避免滥用抗生素，特别是避免使用肾毒性药物。
　　(6)必须同时消除诱发因素。若存在尿路畸形或功能异常者，应予以矫正或做相应处理。
　　(7)加强机体免疫功能。
　　(8)反复发作配合中药巩固治疗，如银花泌炎灵片等

题例:

病例摘要：女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。
　　患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可，大便正常。
　　既往体健，无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。个人史和月经史无特殊，半月前结婚。
　　查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP120／80mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（一）。心肺（一），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。
　　实验室检查：Hb 130g/L，WBC 9.2×109/L，N 70%，L 30%，PLT 230×109/L；尿蛋白（一），WBC 30～40／HP，RBC 0～3／HP；粪便常规（一）。
　　 分析步骤：
　　 1. 诊断及诊断依据
　　 初步诊断：急性膀胱炎。
　　 诊断依据：
　　（1）青年女性，急性起病。
　　（2）有明显尿路刺激症状和耻骨弓上不适，无腰痛和全身感染症状。
　　（3）既往半月前结婚。
　　（4）查体T 36.8℃，肾区叩痛（一）。
　　（5）化验尿WBC 30～40／HP，RBC 0～3／HP，尿蛋白（一）。
　　 2.鉴别诊断
　　（1）急性肾盂肾炎：除有尿路刺激症状外，有腰痛和肾区叩痛，有全身感染症状，化验除有白细胞尿外，还常有白细胞管型和蛋白尿，血白细胞数和中性粒细胞比例均增高。
　　（2）肾结核：多为慢性病程，常有肾外结核感染，有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，尿培养结核杆菌阳性，一般抗菌药物治疗无效。
　　（3）尿道综合征：虽有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。
　　 3.进一步检查
　　（1）尿涂片镜检
　　（2）清洁中段尿培养
　　（3）尿抗体包裹细菌
　　（4）腹部B超
　　（5）如持续不愈可形IVP
　　 4.治疗原则
　　（1）抗感染治疗。
　　（2）祛除病因，多饮水。