临床执业医师实践技能考试病例分析血液系统之淋巴瘤
一、基本病理分类
分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。
二、临床分期
Ⅰ期:病变仅限于一个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局限受累(ⅠE)。
Ⅱ期:病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ),或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(ⅡE)。
Ⅲ期:横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ),可伴脾累及(ⅢS),结外器官局限受累(ⅢE),或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。
Ⅳ期:一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯,伴或不伴淋巴结肿大,如肝或骨髓受累,即使局限性也属Ⅳ期。
各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A,有症状者为B。
三、临床表现
(一)霍奇金淋巴瘤
多见于青年,儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大(占60%~80%),左多于右,其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动,也可相粘连,融合成块,触诊有软骨样感觉,并可有相应组织器官的压迫症状。
另有一些HL患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。患者一般年龄稍大,男性较多,病变较为弥漫,常已有腹膜后淋巴结累及,特别是女性。 全身瘙痒可为HL的唯一全身症状。
脾大者并不常见约10%,脾受累多为血源播放。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛,少数有黄疸。带状疱疹好发于HL,约占5%~16%。
(二)非霍奇金淋巴瘤
无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现。
咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10%~15%, 发生部位最多在软腭、扁桃体,其次为鼻腔及鼻窦,临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL较HL更有结外侵犯倾向。
四、淋巴瘤诊断
① 无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大,约占60%~80%。②饮酒后引起淋巴结疼痛是HL所特有的。③30%~40%的HL患者首发症状为不明原因的持续发热,约1/6病人表现为周期性发热(Pel-Ebstein热)。④另有部分患者首发症状为局部或全身的顽固性瘙痒,多为年轻女性。
原发结外淋巴组织多见于非霍奇金淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多见。胃肠道累及以小肠为多,尤其是回肠,其次为胃,临床表现为腹痛、腹泻和腹块,甚至引起肠梗阻。骨髓累及者,骨髓涂片中霍奇金病可找到Reed-Sternberg细胞(R-S细胞),非霍奇金淋巴瘤可找到淋巴肉瘤细胞,晚期亦可并发淋巴细胞白血病。此外,肝脏浸润、脾肿大、肺浸润、胸腔积液、骨骼损害、皮肤浸润也不少见。
五、鉴别诊断
1.慢性淋巴结炎:多有明显的感染灶,且常为局灶性淋巴结肿大,有疼痛及压痛,一般不超过2~3cm,抗感染治疗后可缩小。临床上易误诊为恶性淋巴瘤的是有些儿童反复扁桃体炎发作。
2.巨大淋巴结增生:为一种原因不明的淋巴结肿大,主要侵犯胸腔,以纵隔最多,也可侵犯肺门与肺内。其他受侵的部位有颈部、腹膜后、盆腔、腋窝以及软组织。患者常以肿块为其体征,位于胸腔者可出现压迫症状,但常偶被发现。
六、辅助检查
1.外周血:早期患者血象多正常,继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生 贫血、血小板减少及出血。约9%~16%的患者可出现白血病转化,常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。
2.生化检查:可有血沉、血清 乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高,单克隆或多克隆免疫球蛋白升高,以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。
3.免疫学表型检测:单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平,用于诊断及分型常用的单克隆抗体标记物包括CD45( 白细胞共同抗原)用于鉴定其白细胞来源;CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CD10、CD23、免疫球蛋白轻链κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型;CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鉴定T淋巴细胞表型;CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤,CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。
4.遗传学:90%的 非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常,常见为染色体易位、部分缺失和扩增等。
5.病理检查:恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实,由于在显微镜下不但要观察细胞的形态,而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应,所以 最好取完整的淋巴结送检,尽可能地不要取部分淋巴结。
6.X线检查。
7.CT、MRI、B超检查:对发现纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。
七、治疗原则和常用化疗方案
(一)霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤可用高能射线治疗,HL的I A及ⅡA。用扩大淋巴结照射法。
扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外,尚需包括附近可能侵及的淋巴结构,如病变在膈上采用斗篷式,照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结,同时照射脾区。
如HL有B组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型,分期Ⅲ~Ⅳ者,均应以化疗为主,必要时再局部放疗。 化疗采用MOPP方案,MOPP方案耐药者,可采用ABVD方案,也可用MOPP与ABVD交替治疗,MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤的可能。ABVD方案对生育功能影响小,不引起继发性肿瘤,而且ABVD方案疗效与MOPP方案相同。
目前治疗HL的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。
(二)非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤疗效决定于病理组织类型,而临床分期的重要性不如HL。
1.低度恶性组:Ⅰ及Ⅱ期放疗后可无复发,Ⅲ和Ⅳ期放疗和化疗都未能痊愈。主张尽可能推迟化学治疗,定期密切观察。如有全身症状可单独给予苯丁酸氮芥或环磷酰胺。如病情有进展或发生并发症者, 可给COP或CHOP方案治疗。
2.中、高度恶性组:根据NHL跳跃性播散并有较多结外侵犯的特点,治疗策略应以化疗为主。中、高度恶性淋巴瘤患者即使临床分期在Ⅰ~Ⅱ期也应化疗,仅在必要时补充局部照射。 CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。新方案中加入中等剂量甲氨蝶呤,目的是防治中枢神经系统淋巴瘤。
高度恶性组的淋巴母细胞型及Burkitt淋巴瘤进展较快,如不积极治疗,几周或几个月内即死亡,强烈的化疗方案予以治疗,或许有效。
3.骨髓移植:55岁以下,重要脏器功能正常的患者,如属中、高度恶性或缓解期短,难治易复发的淋巴瘤,可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗,结合异基因或自身骨髓移植,以期取得较长期缓解和无病存活期。
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