临床执业医师实践技能考试病例分析血液系统之淋巴瘤

一、基本病理分类

分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。

二、临床分期
　　Ⅰ期：病变仅限于一个淋巴结区（Ⅰ）或单个结外器官局限受累（ⅠE）。
　　Ⅱ期：病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（Ⅱ），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（ⅡE）。
　　Ⅲ期：横膈上下均有淋巴结病变（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），结外器官局限受累（ⅢE），或脾与局限性结外器官受累（ⅢSE）。
　　Ⅳ期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限性也属Ⅳ期。
　　各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者为A，有症状者为B。 

三、临床表现

（一）霍奇金淋巴瘤 

多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占60%～80%），左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器官的压迫症状。
　　另有一些HL患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥漫，常已有腹膜后淋巴结累及，特别是女性。 全身瘙痒可为HL的唯一全身症状。
　　脾大者并不常见约10%，脾受累多为血源播放。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。带状疱疹好发于HL，约占5%～16%。 
　　（二）非霍奇金淋巴瘤 
　　无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现。 
　　咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的10%～15%， 发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL较HL更有结外侵犯倾向。

　　四、淋巴瘤诊断

① 无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，约占60%～80%。②饮酒后引起淋巴结疼痛是HL所特有的。③30%～40%的HL患者首发症状为不明原因的持续发热，约1/6病人表现为周期性发热（Pel-Ebstein热）。④另有部分患者首发症状为局部或全身的顽固性瘙痒，多为年轻女性。

原发结外淋巴组织多见于非霍奇金淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多见。胃肠道累及以小肠为多，尤其是回肠，其次为胃，临床表现为腹痛、腹泻和腹块，甚至引起肠梗阻。骨髓累及者，骨髓涂片中霍奇金病可找到Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），非霍奇金淋巴瘤可找到淋巴肉瘤细胞，晚期亦可并发淋巴细胞白血病。此外，肝脏浸润、脾肿大、肺浸润、胸腔积液、骨骼损害、皮肤浸润也不少见。

　　五、鉴别诊断

1.慢性淋巴结炎：多有明显的感染灶，且常为局灶性淋巴结肿大，有疼痛及压痛，一般不超过2～3cm，抗感染治疗后可缩小。临床上易误诊为恶性淋巴瘤的是有些儿童反复扁桃体炎发作。

2.巨大淋巴结增生：为一种原因不明的淋巴结肿大，主要侵犯胸腔，以纵隔最多，也可侵犯肺门与肺内。其他受侵的部位有颈部、腹膜后、盆腔、腋窝以及软组织。患者常以肿块为其体征，位于胸腔者可出现压迫症状，但常偶被发现。

　　六、辅助检查

1.外周血：早期患者血象多正常，继发自身免疫性溶血或肿瘤累及骨髓可发生 贫血、血小板减少及出血。约9%～16%的患者可出现白血病转化，常见于弥漫型小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤及弥漫型大细胞淋巴瘤等。

2.生化检查：可有血沉、血清 乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。
　　3.免疫学表型检测：单克隆抗体免疫表型检查可识别淋巴瘤细胞的细胞谱系及分化水平，用于诊断及分型常用的单克隆抗体标记物包括CD45（ 白细胞共同抗原）用于鉴定其白细胞来源；CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CD10、CD23、免疫球蛋白轻链κ及γ等用于鉴定B淋巴细胞表型；CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鉴定T淋巴细胞表型；CD30和CD56分别用于识别间变性大细胞淋巴瘤及NK细胞淋巴瘤，CD34及TdT常见于淋巴母细胞淋巴瘤表型。
　　4.遗传学：90%的 非霍奇金淋巴瘤存在非随机性染色体核型异常，常见为染色体易位、部分缺失和扩增等。
　　5.病理检查：恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实，由于在显微镜下不但要观察细胞的形态，而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应，所以 最好取完整的淋巴结送检，尽可能地不要取部分淋巴结。
　　6.X线检查。 
　　7.CT、MRI、B超检查：对发现纵隔腹膜后及其他隐匿部位的病变有很大帮助。

　　七、治疗原则和常用化疗方案

（一）霍奇金淋巴瘤 

霍奇金淋巴瘤可用高能射线治疗，HL的I A及ⅡA。用扩大淋巴结照射法。

扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。 

如HL有B组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期Ⅲ～Ⅳ者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。 化疗采用MOPP方案，MOPP方案耐药者，可采用ABVD方案，也可用MOPP与ABVD交替治疗，MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤的可能。ABVD方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，而且ABVD方案疗效与MOPP方案相同。

目前治疗HL的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。 

（二）非霍奇金淋巴瘤 
　　非霍奇金淋巴瘤疗效决定于病理组织类型，而临床分期的重要性不如HL。 
　　1.低度恶性组：Ⅰ及Ⅱ期放疗后可无复发，Ⅲ和Ⅳ期放疗和化疗都未能痊愈。主张尽可能推迟化学治疗，定期密切观察。如有全身症状可单独给予苯丁酸氮芥或环磷酰胺。如病情有进展或发生并发症者， 可给COP或CHOP方案治疗。
　　2.中、高度恶性组：根据NHL跳跃性播散并有较多结外侵犯的特点，治疗策略应以化疗为主。中、高度恶性淋巴瘤患者即使临床分期在Ⅰ～Ⅱ期也应化疗，仅在必要时补充局部照射。 CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。新方案中加入中等剂量甲氨蝶呤，目的是防治中枢神经系统淋巴瘤。
　　高度恶性组的淋巴母细胞型及Burkitt淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即死亡，强烈的化疗方案予以治疗，或许有效。 
　　3.骨髓移植：55岁以下，重要脏器功能正常的患者，如属中、高度恶性或缓解期短，难治易复发的淋巴瘤，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。