临床执业医师实践技能考试病例分析内分泌系统之糖尿病

一、概念

糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性（长期）高血糖为主要的共同特征。
　　　　

急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒。
　　慢性并发症：大血管并发症，微血管并发症（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病）,糖尿病神经病变、糖尿病足，糖尿病皮肤病变，感染等。

　　二、分类
　　（1）1型糖尿病：
　　指由于胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病。1型糖尿病多在25岁以前的青少年期起病，常有家族史，
　　三多一少症状明显，有酮症倾向，大多数发现时即需使用胰岛素。
　　（2）2型糖尿病：指从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。
　　多发生在40岁以上成年人和老年人。患者多肥胖，起病较缓慢，病情较轻，“三多一少”症状轻或只有其中一、两项。一般无明显酮症倾向，治疗可不依赖外源胰岛素。
　　

　　（3）妊娠糖尿病（GDM）：是指妊娠期间发现的任何程度的血糖稳定损害，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。
　　（4）特异型糖尿病，如青年发病的成年型糖尿病（MODY），线粒体母系遗传糖尿病，A型胰岛素抵抗等等。

　　三、诊断要点
　　首先确定是否患糖尿病，然后对作出糖尿病诊断者进行分类，并对有无合并症及伴发疾病作出判定。

四、并发症

（1）急性并发症
　　糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性糖尿病性昏迷、乳酸酸中毒。
　　（2）慢性并发症
　　1）大血管并发症
　　大、中动脉粥样硬化：
　　冠心病
　　脑血管病
　　肾动脉硬化
　　外周动脉粥样硬化：下肢动脉病，肢体坏疽等。
　　2）微血管并发症
　　①糖尿病性视网膜病变：是最常见的微血管并发症。按眼底改变可分两类：非增殖型和增殖型。
　　眼底检查有微血管瘤、硬性或软性渗出、有新生血管、玻璃体出血、极化和视网膜脱落等。
　　②糖尿病肾病：又称肾小球硬化症。是1型糖尿病首位死亡原因。分5期：
　　Ⅰ期：肾脏增大和超滤状态，肾脏结构正常；
　　Ⅱ期：运动后出现微量白蛋白尿（30～300mg/24h），肾小球毛细血管基底膜增厚，但病变属可逆性；
　　Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿，常规尿化验尿蛋白阴性，无肾病的症状和体征（亚临床糖尿病肾病）；
　　Ⅳ期：常规尿化验尿蛋白阳性，可伴有高血压，水肿，肾功能逐渐减退（临床糖尿病肾病）；
　　Ⅴ期：终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。
　　3）糖尿病神经病变：以周围神经病变最常见，通常为对称性、多发性病变，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺感、灼热及感觉迟钝等），呈手套或短袜状分布。
　　早期腱反射亢进，后期减弱或消失，震动觉减弱或消失，触觉、温度觉减弱。易致皮肤溃疡，不易愈合。
　　4）糖尿病足：轻者表现为足部畸形，皮肤干燥和发凉；重者可出现足部溃疡，坏疽。糖尿病足是截肢、致残的主要原因。
　　　　　　

5）糖尿病皮肤病变：糖尿病性水疱病、糖尿病性皮肤病、糖尿病脂性渐进性坏死等。
　　　　

6）感染：糖尿病人常发生疖、痈等皮肤化脓性感染；皮肤及生殖器官真菌感染很常见；膀胱炎和肾盂肾炎常见于女性病人；糖尿病合并肺结核的发病率高于非糖尿病人群。

　　五、鉴别诊断
　　1.其他类型糖尿病。
　　2.其他原因尿糖阳性：血糖测定可鉴别。
　　3.根据相关临床表现进行鉴别。

　　六、进一步检查
　　1.尿糖。
　　2.空腹血糖、OGTT。
　　3.HBA1c。
　　4.OGTT-胰岛素（或C肽）释放试验。
　　5.肝功、肾功、血脂，必要时查尿酮体、电解质、血气等。
　　6.必要时可测定胰岛细胞胞浆抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）等。
　　7.颈动脉彩超，外周动脉彩超等。
　　8.尿微量白蛋白或24小时尿蛋白测定。
　　9.眼科检查。
　　10.必要时做神经科相关检查。
　　11.心电图、超声心动图，必要时冠脉CT、冠脉造影。

　　七、治疗原则
　　1.健康教育，饮食、运动治疗，病情监测，口服降糖药物治疗，胰岛素治疗。
　　2.并发症的治疗：眼、肾脏、神经等。
　　3.合并症的治疗：降压、降脂等。

　　题例
　　病例摘要：男性，40岁，农民，因多食、多饮、消瘦半年，双下肢麻木半个月来诊。
　　患者半年前无明显诱因逐渐食量增加，由原来每天400g逐渐增至500g以上，最多达750g，而体重逐渐下降，半年内下降达5kg以上，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，曾看过中医，服中药治疗1个多月无好转，未验过血。半个月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛。病后二便正常，睡眠好。
　　既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。
　　查体：T 36℃，P 80次/分，R 18次／分，BP 130／80mmHg。
　　无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双眼晶状体透明无混浊，甲状腺（一）。心肺（一），腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（一）。
　　实验室检查：Hb 125g/L，WBC 6.5×109/L，N 65%，L35%，PLT 235×109/L；尿常规：尿蛋白（一），尿糖（+++），镜检（一）；空腹血糖（11mmol／L）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　本例初步印象是：
　　2型糖尿病
　　糖尿病周围神经病变。
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程，隐匿起病。
　　（2）半年前无明显诱因逐渐出现多食，多饮，多尿伴体重下降，双下肢麻木半月，有时呈针刺样痛。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体甲状腺（-），双下肢感觉减退，膝腱反射消失。
　　（5）辅助检查尿糖（+++），空腹血糖11mmol/L。
　　2.鉴别诊断
　　（1）1型糖尿病：多见于25岁以下青少年，多有家族史，病情进展较快，有酮症倾向，与患者不符，考虑可能性较小。
　　（2）甲状腺功能亢进症：有多食、消瘦，但常有怕热，多汗，手抖，心悸，而一般无多饮，多尿，血糖正常，尿糖阴性，甲状腺肿大。考虑患者可能性小，可查甲功以除外。
　　3.进一步检查
　　（1）血脂，肝功，肾功。
　　（2）颈动脉彩超，外周动脉彩超。
　　（3）尿微量白蛋白或24小时尿蛋白定量。
　　（4）眼底检查。
　　（5）心电图，超声心动图，必要时行冠脉CT或冠脉造影。
　　（6）监测血糖。
　　4.治疗原则
　　（1）健康教育。
　　（2）一般治疗：生活规律，预防感染等。
　　（3）饮食、运动治疗。
　　（4）降血糖药物治疗。