临床执业医师实践技能考试病例分析神经系统之急性硬膜外血肿

闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整的颅脑机械性损伤。
　　颅内血肿按出血的部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。按症状出现时间分为：急性血肿（3日内），亚急性血肿（4～21日）和慢性血肿（22日以上）。
　　急性硬膜外血肿
　　硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。最多见于颞部、额顶部和颞顶部。
　　　　

临床表现
　　1.意识障碍
　　临床上常见三种情况：
　　①原发脑损伤轻：清醒 昏迷
　　②原发脑损伤略重：昏迷 中间清醒或好转 昏迷
　　③原发脑损伤较重：昏迷进行性加重或持续昏迷。
　　因为硬膜外血肿病人一般原发脑损伤较轻，所以大多表现为①②种情况。
　　2.颅内压增高
　　病人在昏迷期或中间清醒期常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。
　　3.瞳孔改变
　　多表现为患侧瞳孔散大，严重时出现双侧瞳孔散大。
　　4.神经系统体征
　　单纯硬膜外血肿，早期较少出现体征。但当出现小脑幕切迹疝时，可出现对侧锥体束征。

　　进一步检查
　　1.头颅CT
　　①可直接显示硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。
　　②可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。
　　　　

2.头颅X线
　　可显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。

　　鉴别诊断
　　急性硬膜下血肿：多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重，CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。

　　治疗
　　1.手术治疗 清除血肿，妥善止血。
　　　　

2.非手术治疗 伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示血肿量＜30ml，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。

　　题例
　　病例摘要：男性，33岁，因骑自行车穿越公路时，被汽车撞倒，右额颞部着地半小时后，急诊入院。 
　　患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后感觉头痛、恶心。当时体检：P 82次／分，BP 140／80mmHg。一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅X线平片提示：右额颞骨线形骨折，遂将患者留观于急诊室。在随后2小时期间，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍，而收入病房。
　　查体：T 38℃，P 60次／分，R 18次／分，BP 160／100mmHg。浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在；右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski征（+）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据 
　　初步诊断：1.右额颞骨线形骨折。
　　　　　　　2.右侧急性硬膜外血肿。
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，外伤致右额颞部着地。
　　（2）患者有典型的中间清醒期：摔倒后昏迷5分钟，随后神志清醒，2小时后再次昏迷。患者出现进行性颅内压增高表现：头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍。
　　（3）查体浅昏迷，右侧瞳孔散大，左侧鼻唇沟浅，左侧Barbinski征（+）。
　　（4）头颅平片显示，右额颞骨线形骨折。
　　2.鉴别诊断
　　急性硬膜下血肿：往往机械性损伤更重。受伤后昏迷时间长，极少出现中间清醒期。CT表现为新月样高密度改变。
　　3.进一步检查 
　　头颅CT。
　　4.治疗原则 
　　急诊清除血肿，充分止血。