临床执业医师实践技能考试病例分析运动系统之四肢长管状骨骨折

　　定义：骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。
　　骨折分类
　　1.依据骨折处是否与外界相通分为
　　①闭合性骨折
　　　　

②开放性骨折

2.依据骨折的程度及形态可分为
　　①不完全骨折：骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。
　　

裂纹骨折
　　　　

青枝骨折
　　②完全骨折：骨的完整性或连续性全部破坏或中断，管状骨多见。
　　　

3.依据骨折复位后是否稳定分为
　　①稳定性骨折：如横形骨折，青枝骨折，嵌插骨折，裂纹骨折等。
　　②不稳定性骨折：如斜形骨折，螺旋形骨折，粉碎型骨折等。

　　临床表现
　　1.局部表现
　　（1）骨折的一般表现
　　1）疼痛与压痛：所有骨折均有疼痛，骨折处有局限性压痛和轴向叩击痛。
　　2）局部肿胀与瘀斑：
　　3）功能障碍：
　　（2）骨折的特有体征
　　1）畸形：主要表现为短缩、成角、旋转畸形。
　　2）反常活动：骨折后，在肢体没有关节的部位出现异常的活动。
　　3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，产生骨擦音或骨擦感。
　　2.全身表现
　　（1）休克：多见于多发性骨折，股骨骨折，严重的开放性骨折等。
　　（2）发热：骨折后一般体温正常，严重损伤时，可有体温升高，但一般不超过38℃。
　　骨折的影像学检查
　　1.骨折的X线检查
　　2.CT、MRI
　　骨折治疗原则
　　1.复位①闭合复位；②切开复位。
　　2.固定①外固定；②内固定
　　3.功能锻炼
　　4.辅助治疗
　　

　　肱骨外科颈骨折
　　　

诊断依据
　　1.伤后肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。
　　2.检查可发现局部明显压痛，轴向叩击痛，可查及骨擦音，骨擦感。
　　3.X线片可证实骨折的存在及移位情况。
　　　　

鉴别诊断
　　1.肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。查体患肩呈“方肩”畸形，关节窝空虚，Dugas征阳性。X线检查可以进一步明确。
　　2.肩关节软组织损伤：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。但无轴向叩击痛，无骨擦音，骨擦感。X线检查可以进一步明确。
　　进一步检查
　　1.CT
　　2.MRI
　　治疗原则
　　1.对于无移位骨折，或年龄过大，全身状况差者，不需手法复位，三角巾悬吊即可。
　　2.依损伤情况不同选取手法复位外固定或切开复位内固定。
　　3.功能锻炼
　　4.辅助治疗
　　【例题】
　　病例摘要：
　　女性，78岁。右肩部受伤后肿痛，活动受限2.5小时。
　　2.5小时前在家中不慎摔倒，右肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。左手托右前臂来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往有高血压、冠心病史10余年。糖尿病史20余年。
　　查体：T 36.9℃，P 110次／分，R 22欢／分，BP 165／110mmHg。心肺（-）。骨科专科检查：右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚，Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。
　　辅助检查：右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：右肱骨外科颈骨折
　　诊断依据：
　　（1）老年女性，摔倒后右肩部着地。
　　（2）右肩部疼痛，肿胀，上肢活动障碍。
　　（3）检查见局部肿胀、压痛，肩关节活动受限。关节盂无空虚，Dugas征阴性。
　　（4）右肩关节正X线片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨碎片，向外侧成角移位。
　　2.鉴别诊断
　　（1）肩关节脱位：肩部疼痛，肿胀、瘀斑，上肢活动障碍。但Dugas征阳性，关节盂空虚。X线检查可见关节脱位。与本患者不符，考虑可除外。
　　（2）肩关节软组织损伤：肩部疼痛、肿胀、瘀斑。上肢活动障碍。但X线检查无骨折线。与本患者不符，考虑可除外。
　　3.进一步检查
　　（1）血、尿常规。
　　（2）血糖、血脂、凝血功能。
　　（3）心电图。
　　（4）超声心动。
　　4.治疗原则
　　该患年龄大，并有多种疾病，全身状况差，给予三角巾悬吊任其自然愈合，对症治疗，定期复查，适当功能锻炼。
　　
　　肱骨干骨折可由直接或间接暴力引起。肱骨于中下1／3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤。

　　诊断依据
　　1.外伤史。
　　2.上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。
　　3.检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失。
　　4.若合并桡神经损伤，可出现前臂旋前畸形，垂腕，垂指，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，手背桡侧3个半指皮肤感觉减退或消失。
　　
　　5.X线片可确定骨折的类型、移位方向。
　　

　　进一步检查
　　如需住院手术治疗，则应术前检查心电图，化验血常规+血型，尿常规，凝血三项、肝、肾功检查，血清电解质，血糖，肝炎八项，HIV筛查等，胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆脾彩超等。
　　治疗原则
　　1.手法复位外固定。
　　2.切开复位内固定。
　　以下情况可考虑手术治疗：①反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。②骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。③合并神经血管损伤。④陈旧骨折不愈合。⑤影响功能的畸形愈合。⑥同一肢体有多发性骨折。
　　3.注意复查，康复治疗 。

　　【例题】
　　病例摘要：
　　男性，26岁。右上臂受伤后肿痛，畸形，伴右腕活动受限2小时。
　　2小时前从高处坠落，右臂着地受伤。伤后右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动；右手不能抬起。急诊来院。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往身体健康。
　　查体：T 36.6℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg。骨科专科检查,右上臂中部肿胀，畸形，反常活动。压痛明显，肩关节活动无受限。垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。前臂及手部血供均无异常。
　　辅助检查：右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个骨碎块。断端成角分离移位。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断：右肱骨干粉碎型骨折合并桡神经损伤。
　　2.诊断依据
　　1）青年男性，右上臂外伤史。
　　2）右上臂肿胀疼痛，畸形，不能活动。右手不能抬起。
　　3）查体右上臂中部肿胀，畸形，反常活动，压痛明显。垂腕、各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉减退。
　　4）右上臂正侧位X线片显示：右肱骨中段可见斜行骨折线，及一个大碟形骨块，周围多个骨碎块。断端成角分离移位。
　　3.治疗原则
　　（1）完善术前准备与术前检查。
　　（2）右肱骨干骨折切开复位内固定，神经探查术。
　　（3）康复锻炼。

　　肱骨髁上骨折
　　肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据受伤机制和骨折移位方向，可分为伸直型和屈曲型，以前者多见。这里以伸直型为例介绍。易合并血管、神经损伤。
　　

诊断依据
　　1.儿童有手着地受伤史。
　　2.肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。
　　3.检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常应注意有无检查神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无桡动脉搏动，手的感觉及运动功能等。
　　正中神经损伤：拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和对掌，手掌呈“猿手”，同时桡侧3个半手指掌面皮肤及桡侧半手掌出现感觉障碍。
　　尺神经损伤：环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形、拇指不能内收，其他四指不能外展和内收。手部尺侧皮肤感觉消失。
　　4.肘部正、侧位X线拍片，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况。
　　　　

鉴别诊断
　　1.肘关节脱位：可有畸形，弹性固定，肘后三角关系失常。无骨摩擦音及假关节活动。
　　2.肱骨髁部骨折：有疼痛、肿胀、皮下瘀斑，骨擦音和骨擦感。但肘关节畸形，肘后三角关系失常，活动受限。儿童少见。
　　进一步检查
　　一般经查体和X线检查多能确诊。明确诊断如需手术，可完善术前检查。
　　治疗方案
　　1.手法复位外固定：受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。
　　2.手术治疗：在以下情况可选择手术治疗：①手法复位失败；②有神经血管损伤的骨折；③成人的髁上骨折。
　　3.康复治疗。
　　【例题】
　　病历摘要：
　　7岁男孩，外伤后左肘部肿痛，活动受限1小时。
　　1小时前玩耍时跌倒，手部着地受伤，伤后左肘部肿胀疼痛，不能活动。急来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排便排尿。既往身体健康。
　　查体：左肘部轻度肿胀，处于半屈位，压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。
　　辅助检查：左肘关节正侧X线片显示：左侧肱骨髁上骨折线自后上至前下，近折端向前下移位，远折端向后上移位。
　　分析步骤：
　　1.临床诊断
　　左肱骨髁上骨折（伸直型）。
　　诊断依据：
　　1）7岁男孩，左肘部外伤史。
　　2）患儿跌倒后手部着地，伤后左肘部疼痛，不能活动。
　　3）查体，左肘部轻度肿胀，处于半屈位，压痛，肘关节活动受限，肘后三角无异常。
　　4）辅助检查：左肘关节正侧X线片显示：骨折线自后上至前下，近折端向前下移位，远折端向后上移位。
　　2.鉴别诊断
　　（1）肘关节脱位：该患有畸形，但无弹性固定，肘后三角关系正常。故可排除。
　　（2）肱骨髁部骨折：本病儿童比较少见，肘后三角关系失常，结合肘关节X线片可排除。
　　3.治疗
　　（1）手法复位外固定。
　　（2）如手法复位失败可行切开复位内固定。
　　（3）注意复查，康复治疗。

　　桡骨下端骨折
　　桡骨远端骨折极为常见，多见于老年妇女。根据受伤的机制不同，可发生伸直型、屈曲型和粉碎型骨折。
　　伸直型骨折（Colles骨折）
　　诊断依据
　　
　　1.手部着地外伤史。
　　2.伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。
　　
　　3.检查局部压痛明显，腕关节活动障碍，皮下出现瘀斑。
　　4.X线可见①桡骨远骨折端向背侧移位；②远端向桡侧移位；③骨折端向掌侧成角；③近端嵌入远端，桡骨短缩，或远端呈粉碎骨折；⑤桡骨远端旋转。
　　
　　
　　正常掌倾角10°～15°
　　
　　正常尺倾角20°～25°
　　

　　进一步检查
　　桡骨远端骨折一般经查体和X线检查多能确诊。手法复位失败等需要手术者，则可行常规术前检查。
　　治疗原则
　　1.手法复位外固定为主要治疗方法。
　　2.切开复位内固定适用于：①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。②手法复位失败，或复位成功，但外固定不能维持复位。
　　3.康复治疗。

　　例题
　　病历摘要：
　　女性，65岁，右腕部摔伤后肿痛、畸形不能活动3小时。
　　3小时前冰上滑倒，右手掌着地受伤，当即腕部畸形、疼痛，不敢活动。急来我急诊室。病来无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
　　查体T 36.8℃，P 105次／分，R 20次／分，BP 140／85mmHg。心肺（-）。
　　骨科专科检查：右腕部肿胀，侧面看呈“银叉"畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。
　　辅助检查：右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，略有重叠。
　　分析步骤：
　　1.临床诊断:右桡骨远端骨折伸直型（Colles骨折）。
　　2.诊断依据
　　1）老年女性，右腕部外伤史。
　　2）滑到时右手掌着地受伤后，腕部畸形，疼痛，不敢活动。
　　3）查体右腕部肿胀，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。
　　4）辅助检查：右腕关节正侧位片示：右桡骨远端近似横行骨折线，骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位。
　　3.治疗原则
　　（1）局麻下给予手法复位。
　　（2）复查随诊。
　　（3）功能锻炼。
　　

　　股骨颈骨折
　　多发生于中、老年人，属囊内骨折。易出现股骨头坏死和骨折不愈合。
　　　　
　　

　　诊断依据
　　1.中、老年人有摔倒受伤病史。
　　2. 伤后髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。
　　3.患肢出现外旋畸形，一般45°～60°之间。
　　4.患肢多有纵向叩击痛和腹股沟韧带中点下方压痛，患肢缩短。Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上。
　　
　　病人仰卧沿骼前上棘作一垂直线，在从大转子尖端画一水平线，即成一三角形。测其底线，与健侧对比，大转子上移时，此底线较健侧为短。
　　
　　侧卧，髋关节屈90～120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为Nelaton线，正常时该线恰通过股骨大转子尖，当髋关节脱位或股骨颈折时，大转子尖可移位于此线上方。
　　4.X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。
　　

　　鉴别诊断
　　1.股骨转子间骨折：可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，下肢外旋畸形更明显，可达90°，大粗隆部有皮下瘀斑。X线检查可鉴别
　　2.髋关节后脱位：可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。患肢活动受限，不能站立和行走。但患髋关节表现为屈曲，内旋，缩短畸形，并有弹性固定。结合X线检查不难鉴别。
　　进一步检查
　　双侧髋关节正位X线片一般可明确诊断和鉴别诊断。
　　如X线显示不清或骨折线隐匿，应行CT或MRI检查。
　　治疗原则
　　可选择手法复位，牵引复位或切开复位。近来主张一般情况尚可，能耐受手术者，均应手术治疗，行切开复位内固定，有指证者行人工关节置换术。功能锻炼。
　　【例题】
　　病历摘要：
　　女性，70岁，摔伤后右髋部疼痛不能站立行走1小时。
　　1小时前走路时摔倒，自觉右髋部疼痛，不能站立行走。急来我急诊室。病来无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
　　查体：T 36.9℃，P110次／分，R24次／分，BP 150／85mmHg。心肺（-）
　　骨科专科检查：右下肢外旋畸形。右髋部有压痛，活动受限，右下肢缩短，Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上，轴向叩击痛。
　　辅助检查：右髋关节正位X线片显示：右股骨头下见骨折线，断端分离成角移位，Pauwels
　　角大于50°。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　（1）初步诊断：右股骨颈骨（内收骨折）
　　（2）诊断依据
　　1）老年女性，右髋部摔伤；
　　2）右髋部疼痛，不能站立行走1小时；
　　3）右下肢外展外旋畸形。右髋部有压痛，活动受限，右下肢纵向叩击痛，右下肢缩
　　短，Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上。
　　4）右髋关节正位X线片显示：右股骨头下见骨折线，断端分离成角移位，Pauwels
　　角大于50°。
　　2.鉴别诊断
　　（1）股骨转子间骨折：可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，下肢外旋畸形更明显，常达90°，且大粗隆部常有皮下瘀斑。X线检查未见转子间骨折，可除外。
　　（2）髋关节后脱位：可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。患肢活动受限，不能站立和行走。患髋关节表现为屈曲，内旋，缩短畸形，并有弹性固定。该患为外旋畸形，无弹性固定。X线检查未见髋关节脱位，故可除外。
　　3.进一步检查
　　完善术前准备：心电图，血常规+血型，凝血，尿常规，肝、肾功检查，血清电解质，血糖，免疫学检查（乙肝五项，HCV抗体，HIV抗体等），胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆胰脾肾彩超。
　　4.治疗原则
　　人工关节置换术
　　功能锻炼
　　

　　股骨干骨折由强大的直接暴力或间接暴力所致，多见于男性，30岁以下的青年人最常见。
　　诊断依据
　　1.多数伤者均有较严重的外伤史。
　　2.合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。
　　3.骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。
　　
　　4.X线片可显示骨折部位、类型和移位方向。
　　
　　进一步检查
　　如需住院手术治疗，则应术前检查心电图，化验血常规+血型，尿常规，凝血、肝、肾功检查，血清电解质，血糖，乙肝五项，HCV抗体，HIV筛查等，胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆胰脾彩超等。
　　治疗原则
　　无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有并发症，需考虑优先处理。
　　儿童股骨干骨折多采用牵引治疗。
　　成人可选用牵引，骨外固定器，或切开复位内固定。
　　骨外固定器多适用于软组织损伤严重者。手术适用于①非手术疗法失败；②同一肢体或其他部位有多处骨折；③合并神经血管损伤；④老年人的骨折，不宜长期卧床者；⑤陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。
　　【例题】
　　病历摘要：
　　男性，35岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1.5小时。
　　1.5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断性朦胧，急来急诊室。伤后无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
　　查体：T 37.9℃，P 120次／分，R 28次／分，BP 90／50mmHg。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　（1）初步诊断：右股骨干开放性骨折
　　失血性休克
　　（2）诊断依据：
　　1）中青年男性，严重外伤史。
　　2）车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；渐出现意识模糊。
　　3）查体血压90／50mmHg，P 120次／分，右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规则创口，可见骨折断端从创口穿出。右足背动脉搏动弱。
　　4）辅助检查暂缺。
　　2.急诊处理：
　　首先抢救休克
　　（1）建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。
　　（2）右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。
　　（3）急检右股骨干正侧位片（X线片所示）。
　　（4）急检腹部彩超，急检血常规+血型+凝血三项，急检心电图（ECG）
　　（5）收入骨科病房进一步处理。
　　3.病房处理
　　（1）继续输血、输液抗休克治疗。
　　（2）做急诊手术前常规准备。
　　（3）休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。
　　4.术后处理
　　（1）常规用药（抗生素预防感染）
　　（2）其他用药（促进骨折愈合药物、改善循环药物等）
　　（3）复查右股骨干正位片（含一侧关节）
　　（4）指导病人康复锻炼。
　　

　　胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。多见于儿童和青壮年。多为直接暴力所致。
　　诊断依据
　　1.伤后患肢疼痛、活动受限。
　　2.局部肿胀、压痛、畸形、异常活动或可听到骨擦音。
　　3.X线片可显示骨折部位、类型和移位方向。
　　
　　并发症的诊断
　　
　　1.骨折合并血管损伤：胫骨上1／3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。
　　2.骨筋膜室综合征：肢体持续性剧烈性疼痛，进行性加剧。足趾呈屈曲状态，肌力减弱。患处皮肤略红，温度稍高，肿胀，严重压痛。触诊发现张力增高。远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。发展至缺血性肌挛缩和坏疽，则表现为5P征：无痛（painless），苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等；感觉异常（paresthesia）；肌瘫痪（paralysis）；无脉（pulselessness）。
　　3.骨折合并腓总神经损伤：小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫痪及小腿前外侧和足背部的感觉丧失，临床出现足下垂。
　　进一步检查
　　如需住院手术治疗，则应术前检查心电图，化验血常规+血型，尿常规，凝血、肝、肾功检查，血清电解质，血糖，乙肝五项，HCV抗体，HIV筛查等，胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆胰脾彩超等。
　　治疗原则
　　非手术治疗：适用于稳定性骨折。
　　切开复位内固定：适用于不稳定骨折或多段骨折以及污染不重并且受伤时间较短的开放性骨折。
　　外固定器固定：适用于重度或重度骨折，尤其是开放骨折，伴有感染者。
　　【例题】
　　病历摘要：
　　男性，42岁，重物砸伤左小腿中部，局部疼痛不能站立行走2小时。
　　2小时前被机械重物砸伤左小腿中部，局部畸形，疼痛剧烈，不能站立行走。急来医院。病程中无昏迷，无腹痛，无呼吸困难。未排二便。
　　查体：T 36.6℃，P 102次／分，R 20次／分，BP 120／75mmHg。心肺（-）
　　骨科专科检查：左小腿中部明显淤血青紫，皮肤无创口，肿胀严重，畸形，压痛明显，反常活动。皮温较健侧略低，足背动脉可触及，末梢血循环略差。左足及各趾感觉、运动、肌力均未见明显异常。
　　辅助检查：急诊X线正侧位片见：左胫骨中段多处骨折线，形成数个碎骨块，成角、短缩畸形。腓骨中段可见横行骨折线，分离移位。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　（1）初步诊断：左胫腓骨粉碎骨折
　　（2）诊断依据：
　　①中年男性，明确左小腿外伤史。
　　②2小时前重物砸伤左小腿，疼痛剧烈，不能站立行走；
　　③查体左小腿中部明显淤血青紫，肿胀畸形严重，压痛明显，反常活动；
　　④辅助检查：X线正侧位片见：左胫骨中段多处骨折线，形成数个碎骨块，成角、短缩畸形。腓骨中段可见横行骨折线，分离移位。
　　2.并发症的诊断
　　（1）骨折合并血管损伤：患肢剧烈疼痛，皮温略低，但足背动脉可触及，考虑可除外。
　　（2）骨筋膜室综合征：受伤时间短，肿胀严重，疼痛剧烈，目前尚不能排除，需进一步查体、压力监测，密切观察。争取早期发现早期治疗，以免不良后果。
　　（3）骨折合并腓总神经损伤：患者足趾感觉运动无异常，可排除。
　　3.治疗原则
　　1）注意密切观察病情，警惕骨筋膜室综合征。
　　 2）手术治疗：切开复位，内固定。
　　3）功能锻炼