临床执业医师实践技能考试病例分析传染病之艾滋病
艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS),是由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞,导致机体细胞免疫功能严重缺陷,最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速、发病缓慢、死亡率极高。
病原学
HIV属于RNA反转录病毒,分为Ⅰ型(HIV-Ⅰ)和Ⅱ型(HIV-Ⅱ)。HIV对外界抵抗力较弱,离开人体后不易存活。对热敏感,60℃以上可迅速被杀死,56℃30分钟灭活。
流行病学
(一)传染源:病人及HIV携带者是传染源。
(二)传播途径:性接触传播、经血传播和母婴传播等。
(三)易感人群:人群普遍易感。
发病机制
临床分期
我国于1996年7月1日起执行的《HIV/AIDS诊断标准及处理原则》标准中,将艾滋病分为3个阶段。
1.急性感染期:HIV感染后4~6周后即可发热,全身不适,头痛,恶心,咽痛,肌痛,关节痛,皮疹,以及颈,枕部淋巴结肿大等。血清检查可检出HIV RNA及P24抗原。因CD8+T细胞升高使CD4/CD8比例倒置,血小板减少。一般持续3~14天后症状消失。
2.无症状感染期:临床常无症状及体征,持续数月至数年。血中可检出HIV RNA、HIV核心及包膜蛋白抗体。此阶段实际上是AIDS的潜伏期,T细胞数尚正常。
3.艾滋病:本期可有五种表现:①全身症状,如发热、盗汗、厌食、体重下降、慢性腹泻及易感冒等。全身淋巴结、肝脾肿大;②神经系统症状,有头痛,癫痫,进行性痴呆及下肢瘫痪等;③严重机会性感染,如肺孢子菌肺炎等;④继发性肿瘤,如卡波西肉瘤,非霍奇金淋巴瘤等;⑤并发疾病,如慢性淋巴性间质性肺炎等。
诊断要点
1.HIV感染者:受检血清初筛实验,如酶联免疫吸附试验、免疫酶法或间接免疫荧光试验等方面检查阳性,再经确证试验,如蛋白印迹法,固相放射免疫沉淀等方法复核确诊者。
2.艾滋病确诊病例
(1)艾滋病病毒抗体阳性,又具有下述任何一项者,可确诊为艾滋病患者。①近期(3~6个月)体重减轻10%以上,且持续发热达38℃一个月以上;②近期(3~6个月)体重减轻10%以上,且持续腹泻(每日3~5次)一个月以上;③卡氏肺囊虫肺炎(PCP);④卡波息肉瘤(KS);⑤明显的真菌或其他条件致病菌感染。
(2)若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准,
且具有以下任何一项时,可为实验确诊艾滋病患者。①CD4+/CD8+淋巴细胞计数比值<1,CD4+细胞计数下降;②全身淋巴结肿大;③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征,出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。
鉴别诊断
1.其他原因引起的免疫功能低下。
2.肝炎、结核、自身免疫病等引起低热的全身性疾病。
3.细菌性痢疾。
4.恶性肿瘤。
5.细菌性肺炎。
6.原发性真菌感染。
7.原发性CD4+淋巴细胞减少症(ICL)
进一步检查
1.急性感染期p24抗原阳性有助诊断。
2.CD4淋巴细胞总数计数及CD4+/CD8+淋巴细胞比值:CD4+淋巴细胞下降、CD4+/CD8+淋巴细胞比值<1有助诊断。
3.周围血WBC、Hb、RBC、血小板常有不同程度下降。
4.β2微球蛋白、免疫球蛋白可增高。
5.非典型病原体病原学检查。
6.恶性肿瘤病理学检查。
治疗原则
1.抗病毒治疗
2.免疫重建
3.治疗并发症
4.对症支持治疗
5.心理治疗
题例
病例摘要:男性,30岁,司机,因发热、乏力、消瘦半年来诊。
患者于半年前无明显诱因发热,多呈低热,一般不超过38℃,伴乏力、全身不适和厌食,大便每天2~3次,正常稀便,无脓血,无腹痛和恶心、呕吐,逐渐消瘦,不咳嗽。病初曾到医院看过,摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常,遂服中药治疗,不见好转。半年来体重下降约8kg,睡眠尚可。
既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血,无肝肾疾病和结核病史,无药物过敏史。吸烟10年,每天1盒,不饮酒。有冶游史。
查体:T 37.5℃,P 84 次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg。
略消瘦,皮肤未见皮疹和出血点,右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2cm大小淋巴结,活动无压痛。巩膜无黄染,咽(一),甲状腺不大。双肺叩清音,未闻及啰音,心界叩诊不大,心率84次/分,律齐,无杂音。腹软无压痛,肝肋下2cm,软无压痛,脾侧位肋下刚触及,移动性浊音(一),肠鸣音4 次/分。下肢不肿。
实验室检查:Hb 120g/L,WBC 3.5×109/L,N 70%,L 30%,PLT 78×10g/L;血清抗HIV(+)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据:本例初步印象是:艾滋病,Kaposi's肉瘤待除外。
其诊断依据是:
(1)中年男性,慢性病程。
(2)低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。
(3)5年前曾输过血,有冶游史。
(4)查体见颈部和腋窝淋巴结肿大,无压痛,肝脾肿大。
(5)血WBC和PLT偏低,血清抗HIV阳性。
2.鉴别诊断
(1)病毒性肝炎:有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛,一般无淋巴结肿大。肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。
(2)结核病:有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史,体内可查到结核病部位如肺结核,抗HIV阴性,而PPD多呈强阳性。
(3)恶性淋巴瘤:有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。
3.进一步检查
(1)淋巴结活检:以确定Kaposi's肉瘤或其他病变。
(2)X线胸片:观察肺和纵隔情况,并可除外肺结核。
(3)肝功能和肝炎病毒学指标检查。
(4)血液T淋巴细胞(CD4+和CD8+)检查。
(5)必要时做骨髓检查。
4.治疗原则
(1)对症治疗。
(2)抗HIV治疗。
(3)并发症(Kaposi肉瘤)化疗。
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