临床执业医师实践技能考试病例分析传染病之艾滋病

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速、发病缓慢、死亡率极高。

　　病原学
　　HIV属于RNA反转录病毒，分为Ⅰ型（HIV-Ⅰ）和Ⅱ型（HIV-Ⅱ）。HIV对外界抵抗力较弱，离开人体后不易存活。对热敏感，60℃以上可迅速被杀死，56℃30分钟灭活。

　　流行病学
　　（一）传染源：病人及HIV携带者是传染源。
　　（二）传播途径：性接触传播、经血传播和母婴传播等。
　　（三）易感人群：人群普遍易感。

　　发病机制
　　
　　

　　临床分期
　　我国于1996年7月1日起执行的《HIV／AIDS诊断标准及处理原则》标准中，将艾滋病分为3个阶段。
　　1.急性感染期：HIV感染后4～6周后即可发热，全身不适，头痛，恶心，咽痛，肌痛，关节痛，皮疹，以及颈，枕部淋巴结肿大等。血清检查可检出HIV RNA及P24抗原。因CD8+T细胞升高使CD4/CD8比例倒置，血小板减少。一般持续3～14天后症状消失。
　　2.无症状感染期：临床常无症状及体征，持续数月至数年。血中可检出HIV RNA、HIV核心及包膜蛋白抗体。此阶段实际上是AIDS的潜伏期，T细胞数尚正常。
　　3.艾滋病：本期可有五种表现：①全身症状，如发热、盗汗、厌食、体重下降、慢性腹泻及易感冒等。全身淋巴结、肝脾肿大；②神经系统症状，有头痛，癫痫，进行性痴呆及下肢瘫痪等；③严重机会性感染，如肺孢子菌肺炎等；④继发性肿瘤，如卡波西肉瘤，非霍奇金淋巴瘤等；⑤并发疾病，如慢性淋巴性间质性肺炎等。
　　
　　
　　

　　诊断要点
　　1.HIV感染者：受检血清初筛实验，如酶联免疫吸附试验、免疫酶法或间接免疫荧光试验等方面检查阳性，再经确证试验，如蛋白印迹法，固相放射免疫沉淀等方法复核确诊者。
　　2.艾滋病确诊病例
　　（1）艾滋病病毒抗体阳性，又具有下述任何一项者，可确诊为艾滋病患者。①近期（3～6个月）体重减轻10%以上，且持续发热达38℃一个月以上；②近期（3～6个月）体重减轻10%以上，且持续腹泻（每日3～5次）一个月以上；③卡氏肺囊虫肺炎（PCP）；④卡波息肉瘤（KS）；⑤明显的真菌或其他条件致病菌感染。
　　（2）若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述第一项标准，
　　且具有以下任何一项时，可为实验确诊艾滋病患者。①CD4⁺／CD8⁺淋巴细胞计数比值＜1，CD4⁺细胞计数下降；②全身淋巴结肿大；③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。

　　鉴别诊断
　　1.其他原因引起的免疫功能低下。
　　2.肝炎、结核、自身免疫病等引起低热的全身性疾病。
　　3.细菌性痢疾。
　　4.恶性肿瘤。
　　5.细菌性肺炎。
　　6.原发性真菌感染。
　　7.原发性CD4+淋巴细胞减少症（ICL）

　　进一步检查
　　1.急性感染期p24抗原阳性有助诊断。
　　2.CD4淋巴细胞总数计数及CD4⁺／CD8⁺淋巴细胞比值：CD4⁺淋巴细胞下降、CD4⁺／CD8⁺淋巴细胞比值＜1有助诊断。
　　3.周围血WBC、Hb、RBC、血小板常有不同程度下降。
　　4.β₂微球蛋白、免疫球蛋白可增高。
　　5.非典型病原体病原学检查。
　　6.恶性肿瘤病理学检查。

　　治疗原则
　　1.抗病毒治疗
　　2.免疫重建
　　3.治疗并发症
　　4.对症支持治疗
　　5.心理治疗

　　题例
　　病例摘要：男性，30岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。
　　患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过38℃，伴乏力、全身不适和厌食，大便每天2～3次，正常稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。病初曾到医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体重下降约8kg，睡眠尚可。
　　既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。吸烟10年，每天1盒，不饮酒。有冶游史。
　　查体：T 37.5℃，P 84 次/分，R 18次／分，BP 120／80mmHg。
　　略消瘦，皮肤未见皮疹和出血点，右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2cm大小淋巴结，活动无压痛。巩膜无黄染，咽（一），甲状腺不大。双肺叩清音，未闻及啰音，心界叩诊不大，心率84次／分，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝肋下2cm，软无压痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（一），肠鸣音4 次／分。下肢不肿。
　　实验室检查：Hb 120g/L，WBC 3.5×10⁹/L，N 70%，L 30%，PLT 78×10g/L；血清抗HIV（+）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据：本例初步印象是：艾滋病，Kaposi's肉瘤待除外。
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。
　　（3）5年前曾输过血，有冶游史。
　　（4）查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大。
　　（5）血WBC和PLT偏低，血清抗HIV阳性。
　　2.鉴别诊断
　　（1）病毒性肝炎：有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛，一般无淋巴结肿大。肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。
　　（2）结核病：有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病部位如肺结核，抗HIV阴性，而PPD多呈强阳性。
　　（3）恶性淋巴瘤：有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。
　　3.进一步检查
　　（1）淋巴结活检：以确定Kaposi's肉瘤或其他病变。
　　（2）X线胸片：观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核。
　　（3）肝功能和肝炎病毒学指标检查。
　　（4）血液T淋巴细胞（CD4⁺和CD8⁺）检查。
　　（5）必要时做骨髓检查。
　　4.治疗原则
　　（1）对症治疗。
　　（2）抗HIV治疗。
　　（3）并发症（Kaposi肉瘤）化疗。