临床执业医师实践技能考试病例分析其他系统之乳腺癌
(一)乳腺纤维腺瘤
本病是女性常见的乳腺肿瘤,高发年龄是20-25岁。好发于乳房外上象限,多为单发。除肿块外,病人常无自觉症状。肿块增大缓慢,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易于推动。月经周期对肿块大小并无影响。手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。
(二)乳管内乳头状瘤
一般认为属良性,多见于经产妇,40-50岁居多。一般无自觉症状,常有乳头溢液,溢液可为血性,暗棕色或黄色液体,肿瘤小,常不能触及。偶有较大肿块,轻压肿块,常可从乳头溢出血性液体。治疗以手术为主。
(三)乳房肉瘤
是较少见的恶性肿瘤,常见于50岁以上的妇女,表现为乳房肿块,体积可较大,但有明显界限,皮肤表面可见扩张静脉。通常与皮肤无粘连而可以推动。以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以手术为主。
(四)乳腺癌
一、病因
病因尚不清楚。月经初潮年龄早,绝经年龄晚,不孕,初次足月产年龄晚,乳腺癌家族史,营养过剩,肥胖,高脂饮食均与乳腺癌发病有关。20岁以后发病率迅速上升,45-50岁较高,绝经后发病率继续上升。
二、病理类型
1.非浸润性癌:此型属早期,预后较好。
2.早期浸润性癌:此型仍属早期,预后较好。
3.浸润性特殊癌:此型分化一般较高,预后尚好。
4.浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌等,此型一般分化低,预后较差,是乳腺癌中最常见的类型。
三、转移途径
1.局部扩散
2.淋巴转移
3.血运转移
四、临床表现
1.侧乳房无痛、单发的小肿块。晚期转移至肺、骨、肝时,可出现相应症状。
2.查体:早期可触及肿块质硬、表面不光滑,与周围组织分界不清,在乳房内不易推动。若累及Cooper韧带,可产生“酒窝征”。如皮下淋巴管阻塞,皮肤呈“桔皮样”改变。可有乳头扁平、回缩、凹陷。发展至晚期,肿块固定不易推动。有时皮肤破溃形成溃疡,常伴恶臭。淋巴转移最常见于腋窝,肿大淋巴结质硬,无痛,可被推动,随后数目增多,融合,粘连。
五、鉴别诊断
1.纤维腺瘤:常见于青年女性,肿块增大缓慢,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易于推动,易于诊断。但对于40岁以后女性,不应轻易诊为纤维腺瘤。
2.乳腺囊性增生病:乳房周期性的胀痛和肿块,增厚腺体无明显边界,应定期复查,结合B超,钼靶X线进一步明确。
3.浆细胞性乳腺炎:是乳腺组织的无菌性炎症,60%表现为急性炎症,肿块大时皮肤可出现“橘皮样变”;40%表现为慢性炎症,乳晕旁肿块,边界不清,可有皮肤粘连和乳头凹陷。抗炎治疗通常有效,结合B超、钼靶X线及病理学检查可鉴别。
4.乳腺结核:好发于中、青年女性,病程较长,发展较慢。乳房内肿块质硬偏韧,边界有时不清,活动度可受限,可有疼痛,但无周期性。常伴结核中毒症状。结合病史,其他部位结核及病理检查可明确。
六、进一步检查
1.B超声像常表现为:边界不清的低回声团块,后方回声衰减;
2.钼靶X线检查可表现为:密度增高的肿块影,边界不规则,或呈毛刺状征。有时可见钙化点,颗粒细小、密集。
3.活组织病理检查
①细针穿刺细胞学检查
②切除活检
③如为乳头溢液未触及肿块,可行乳腺导管内镜检查或乳管造影,亦可行乳头溢液细胞学检查。
七、治疗原则
1.手术治疗:对病灶局限于局部及区域淋巴结的病人,手术治疗是首选。目前常用乳腺癌改良根治术。
2.化学药物治疗
3.内分泌治疗:三苯氧胺。
4.放射治疗
5.生物治疗
题例
病例摘要:
女性,40岁。发现右乳肿块5天,无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块,质硬不光滑,边界不清,活动度差,无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。
分析步骤:
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断为:右乳腺癌。
诊断依据:
(1)中年女性,发现右乳无痛性肿块5天,不伴发热。
(2)查体肿块质硬不光滑,分界不清,活动度差,无压痛。右腋下淋巴结肿大,质韧。
(3)钼靶X线检查:边界不规则、呈毛刺状的高密度影。
2.鉴别诊断
(1)纤维腺瘤:常见于青年女性,肿块光滑,边界清楚,活动度好,不伴淋巴结肿大。钼靶X线检查提示边界清晰的肿块影。与本患者不符,考虑可能性小,可据病理学依据进一步除外。
(2)乳腺囊性增生病:有乳房周期性的胀痛和肿块,增厚腺体无明显边界,一般无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶X线检查均发现有肿瘤的存在,不支持乳腺囊性增生。
3.进一步检查
(1)B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。
(2)切除活检病理检查可明确。
4.治疗原则
(1)手术治疗。
(2)化疗
(3)内分泌治疗
(4)放疗
(5)生物治疗
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