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临床执业医师实践技能考试病例分析心血管系统之结核性心包炎

来源:转载 2018-6-7 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
心血管系统之结核性心包炎

病因

结核性心包炎通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来,或者由原发肺结核或胸膜结核感染血源性播散,少见的心包受累是远隔的泌尿系统结核、骨结核血行播散而致。结核性心包炎早期为纤维素性和血性心包炎,继以心包积液,随后心包肥厚,可转为亚急性期或慢性期,部分发展为心包缩窄。

临床表现

患者多为年轻人,男性多见,起病缓慢,主要是非特异性全身症状,常有发热、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、食欲减退、消瘦乏力及盗汗等。常出现在心包渗液阶段或晚期缩窄性心包炎阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性心肌炎为轻,若合并有肺结核可有咳嗽及咯血。

结核性心包炎的体征主要有:心动过速、心界扩大、心音遥远、偶有心包摩擦音、40%~50%并胸腔积液、大量者可致心脏压塞,可出现颈静脉怒张、奇脉、肝脏肿大、端坐呼吸、下肢水肿等。结核性心包炎发展为慢性缩窄性心包炎时无发热、盗汗等症状,而突出表现为颈静脉怒张、低血压及脉压小、腹部膨胀、腹腔积液及水肿等。

检查

1.结核菌素试验

结核菌素试验阳性及身体其他部位结核病灶的存在有助于诊断。25%病人结核菌素试验阴性。

2.心包穿刺液检查

与结核性胸膜炎渗出液相似,可有血性心包积液。确诊靠心包积液中找到结核菌,但阳性率低,20%~50%病例结核杆菌培养阳性。心包液中腺苷脱氨酶ADA明显增高有助于诊断。

3.心包活检

可见干酪样肉芽组织。

4.其他辅助检查

(1)X线检查 对确定心包积液甚为重要,积液>300~500毫升时透视下心影扩大成梨形或烧瓶状,原有的弧形消失,心脏搏动减弱或消失。仰卧时心底部阴影增宽,呈球形。主动脉变小而上腔静脉变宽。

(2)心电图检查 ①S-T段抬高 早期(数小时至数天)除aVR、V1的S-T段下降外,其他导联S-T段抬高,以V5、V6明显,弓背向下,以后逐渐下降,回到等电位线。②T波改变 早期T波直立,当S-T段回到基线时,T波逐渐平坦或倒置。在炎症消退后(数周至数月内),T波逐渐恢复正常。如转为慢性,T波倒置可长期存在。③可见QRS波呈低电压。④窦性心动过速。⑤大量心包积液可引起P、QRS和T波的电交替。并可出现右束支传导阻滞。 

(3)超声心动图检查 可探测出15毫升积液。

5.同位素扫描

静脉注射131I标记的清蛋白或静脉注射99mTc进行心脏扫描,与X线片的心脏阴影相比较,可确定有无渗液存在。

诊断

凡患者有不明原因发热、大量心包积液、尤其是血性渗液应首先想到结核性心包炎。结核性心包炎也可能在肺结核治疗过程中发生。如果在疾病的早期阶段,能从心包积液或心包活检标本中找到抗酸杆菌,可以确定诊断。应该强调,阴性心包活检也不能除外结核性心包炎;另外,若在肉芽肿或干酪样物质中没有见到抗酸杆菌,不能做出结核性心包炎的肯定诊断,因为这些物质也可能在慢性风湿性或类肉瘤性心包病变中见到。必要时可实行外科心包活检。在不知原因的急性心包炎病人,实验室检查应该包括结核菌素皮肤试验,单独结核菌素皮肤试验阴性不能否定结核性心包炎。心包积液的腺苷脱氨酶活性升高(正常<45U/L)有助于结核性心包炎诊断。

并发症

本病常见的并发症有心脏压塞、心源性肝硬化等。

1.心脏压塞

结核性心包炎心包渗液量大,但生成速度缓慢,一般不引起急性血流动力学并发症。但可有慢性心包压塞的症状和体征

2.心源性肝硬化

由于慢性心包缩窄,肥厚、僵硬的心包限制心室的充盈,使右室舒张压和右房压上升,肝静脉回流受阻,肝内血窦扩张及淤血,压迫邻近的肝细胞,促进肝细胞萎缩及加速纤维组织增生。另外,肝窦通透性增加,高蛋白的液体渗入Disse腔,肝窦旁水肿,阻碍营养物质从血浆向肝细胞内弥散,加重肝损害。最终形成心源性肝硬化。

治疗

1.抗结核治疗

三联抗结核化疗:异烟肼、利福平与链霉素或乙胺丁醇,治疗9个月可以达到满意疗效。抗结核治疗中仍有心包渗出或心包炎复发,可加用肾上腺皮质激素,如泼尼松(强的松)。可减少心包穿刺次数、减低病死率,但不能减少缩窄性心包炎的发生。

2.外科治疗

心包缩窄、心脏压塞或渗出缩窄心包炎均是手术切除心包的指征,争取及早进行。

预后

预后以渗出性心包炎较好,尤以早期诊疗者为佳。缩窄性心包炎预后较差。及时手术治疗可使预后改善,许多病人可以治愈。如手术过晚,心肌易受严重损害,则效果差。

预防

积极控制结核的流行能显著减少结核性心包炎的发病率。

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