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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之急性阑尾炎

来源:转载 2018-7-30 8:18:03 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之急性阑尾炎考点解析!

急性阑尾炎为外科常见病,也是最多见的急腹症。
  病 因
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  (1)阑尾管腔阻塞:淋巴滤泡增生,管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。
  (2)细菌入侵。
  临床病理分型
  (1)急性单纯性阑尾炎;
  (2)急性化脓性阑尾炎,亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎;
  (3)坏疽性及穿孔性阑尾炎,属重型阑尾炎;
  (4)阑尾周围脓肿。
  临床表现
  1.症状
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  (1)转移性右下腹痛。
  (2)胃肠道症状:可有厌食、恶心、呕吐,但程度较轻,较少频繁出现。
  (3)全身症状:可有乏力、心率增快、体温增高等。
  2.体征
  (1)右下腹固定性压痛:是阑尾炎最常见和最重要的体征。
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  (2)腹膜刺激征象:反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。
  (3)右下腹肿块:触及右下腹压痛性肿块,固定,边界不清,应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。
  (4)可作为辅助诊断的其它体征:①结肠充气试验;②腰大肌试验;③闭孔内肌试验。
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  辅助检查
  1.实验室检查
  白细胞计数可升高到10~20×109/L,中性粒细胞比例升高,核左移。
  2.影像学检查
  立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气,B超可发现肿大的阑尾或脓肿,CT可发现阑尾增粗,周围脂肪垂肿胀,可靠性高于B超。
  鉴别诊断
  1.消化性溃疡穿孔:常有消化性溃疡病史,突发上腹痛,查体肝浊音界缩小或消失,查体时除右下腹压痛外,上腹仍有疼痛和压痛,腹壁板样强直,立位腹平片可见膈下游离气体。
  2.妇科急腹症:异位妊娠破裂出血有停经史,突发下腹痛,常有急性失血症状和腹腔内出血体征,查体有宫颈举痛,附件肿块,阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体,尿HCG阳性,血HCG升高。卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。上述疾病结合B超一般不难鉴别。
  3.右侧输尿管结石:多为右下腹绞痛,并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞,结合B超、X线一般不难鉴别。
  治疗原则
  1.原则上急性阑尾炎一经确诊,应尽早手术切除阑尾。
  2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎,发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者,可选用非手术治疗。主要为有效抗生素及补液治疗。
  例 题
  病侧摘要
  男性,33岁,转移性右下腹疼痛8小时。
  患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛,伴恶心、呕吐,自服消炎药物后症状无明显缓解,约2小时前腹痛转移至右下腹部,伴发热、腹胀,排便有里急后重感。
  既往体健。
  查体:T 39℃。P 98次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,尤以右下腹为重。移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。
  腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109/L,中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。
  分析步骤:
  1.初步诊断及诊断依据
  初步诊断:
  急性化脓性阑尾炎
  局限性腹膜炎
  诊断依据:
  (1)中年男性,急性病程。
  (2)上腹部阵发性隐痛8小时,伴恶心、呕吐,2小时前转移至右下腹部,伴发热、腹胀,排便,里急后重。
  (3)既往体健。
  (4)查体T 39℃,右下腹部压痛、反跳痛、肌紧张,肠鸣音减弱。
  (5)辅助检查腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109/L,中性粒细胞90%。
  2.鉴别诊断
  (1)消化性溃疡穿孔:本例有突然发生的腹痛,但为隐痛,而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液,未见食物残渣,X线透视未见膈下游离气体。
  (2)右侧输尿管结石:多为绞痛,可伴有血尿或尿中有红细胞。
  (3)急性胃肠炎:常有腹痛,伴有恶心、呕吐,腹泻,发热,但一般无转移性右下腹痛,无压痛,反跳痛,腹腔穿刺无脓性液体。
  (4)肠梗阻:本例初期有阵发性腹痛,透视有气液平面,但患者有排便,肠鸣音减弱,考虑可基本除外。
  3.进一步检查
  (1)尿、便常规。
  (2)腹部B超。
  (3)X线平片。
  (4)腹部CT。
  4.治疗方案
  (1)应用抗感染药物,做好术前准备;
  (2)手术治疗,行阑尾切除术。


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