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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之腹外疝

来源:转载 2018-7-30 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之腹外疝考点解析!

腹外疝是由腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层,经腹壁薄弱点或孔隙,向体表突出所形成。
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  病因
  1.腹壁强度降低 
  2.腹内压力增高
  临床类型
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  易复性疝 难复性疝 嵌顿性疝与绞窄性疝
  易复性疝:疝内容物很容易回纳入腹腔。
  难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。
  嵌顿性疝:如疝内容物为肠管,肠壁及系膜受压,静脉回流受阻,导致肠壁淤血、水肿,颜色可转为深红,伴囊内淡黄色渗液积聚。但肠系膜动脉搏动尚可触及,如及时解除嵌顿,病变肠管可恢复正常。
  绞窄性疝:嵌顿如不能及时解除,肠管动脉血供逐渐减少至消失,肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力,最终变黑坏死。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色血水。

  腹股沟疝
  

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  临床表现与诊断
  斜疝
  易复性斜疝:除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外,并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现,多呈带蒂柄的梨形,并可降至阴囊或大阴唇。
  难复性斜疝:除胀痛稍重外,主要特点是疝块不能完全回纳。
  嵌顿性疝:通常发生在斜疝,表现为疝块突然增大,并伴有明显疼痛,不能回纳。肿块紧张发硬,且有明显触痛。如疝内容物为肠袢,可伴有机械性肠梗阻的表现。
  绞窄性疝:嵌顿性疝进一步发展所致,临床症状严重。长时间绞窄可继发感染,引起疝外被盖组织的急性炎症,严重者可发生脓毒血症。
  直疝
  多见于年老体弱者,主要临床表现是当病人直立时,腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块,并不伴有疼痛或其他症状,平卧后多能自行消失,绝不进入阴囊,极少发生嵌顿。
  斜疝与直疝的鉴别


斜疝直疝
发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年
突出途径经腹股沟管突出,可进阴囊由直疝三角突出,不进阴囊
疝块外形椭圆或梨形,上部呈蒂柄状半球形,基底较宽
回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出
精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会较多极少


  鉴别诊断
  1.睾丸鞘膜积液:鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内,其上界可以清楚地摸到;用透光试验检查肿块,鞘膜积液多为透光(阳性),而疝块则不能透光。
  2.交通性鞘膜积液:肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小,挤压肿块,其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。
  3.精索鞘膜积液:肿块较小,在腹股沟管内,牵托同侧睾丸可见肿块移动。
  4.隐睾:隐睾肿块较小,挤压时可出现特有的胀痛感觉。如患侧阴囊内睾丸缺如,则诊断更为明确。
  进一步检查
  腹股沟疝的诊断一般不难。对于难以鉴别的腹股沟斜疝和直疝可选用疝囊造影加以鉴别。
  治疗原则
  1.非手术治疗:1岁以下婴幼儿可暂不手术。伴有其他严重疾病具有手术禁忌证的患者,可选择保守治疗。
  2.手术治疗
  (1)传统的疝修补术:疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。加强腹股沟管前壁最常用的方法有Ferguson法。加强腹股沟管后壁的常用方法有:①Bassini法;②Halsted法;③McVay法;④Shouleice法。
  (2)无张力疝修补术
  (3)经腹腔镜疝修补术 
  3.嵌顿性和绞窄性疝
  多数情况下原则上需紧急手术治疗。
  题例
  病例摘要:患者,男性,72岁。发现右下腹肿物5个月,肿物站立时明显,平卧时可缩小,今晨排便时肿物突然增大,伴疼痛,疼痛逐渐加重,之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。既往前列腺增生,排尿困难20年。
  查体:一般情况尚可,生命体征平稳。右腹股沟区肿物,进入阴囊。肿物壁张力高,有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛,肠鸣音活跃,有气过水声。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据诊断 
  初步诊断:右腹股沟斜疝嵌顿
  良性前列腺增生症
  诊断依据:
  (1)老年男性,慢性病程,急性加重
  (2)发现右下腹肿物5个月,平卧可缩小。约十余小时前排便时肿物突然增大,伴疼痛逐渐加重,继之发热、腹胀、恶心、呕吐。
  (3)既往前列腺增生20年。
  (4)查体右腹股沟肿物进入阴囊,张力高,压痛。肠鸣音活跃,气过水声。
  (5)辅助检查暂缺。
  2.鉴别诊断
  腹股沟直疝:多见于老年人,站立时出现肿物,平卧时多可自行消失。但直疝不会进入阴囊,极少发生嵌顿,考虑可除外。
  3.进一步检查
  (1)立卧位腹部X线片。
  (2)血、尿、便常规,肝肾功,电解质,凝血,术前免疫,血气分析,心电图,超声心动等术前检查。
  4.治疗原则 
  (1)禁食、胃肠减压;维持水、电解质,酸碱平衡;抗感染。
  (2)手术治疗


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