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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之腹部闭合性损伤(肝、脾、肠、肾损伤)

来源:转载 2018-7-30 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之腹部闭合性损伤(肝、脾、肠、肾损伤)考点解析!

腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁,也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深,损伤发生率较低。
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  分类及临床表现
  腹部闭合性损伤分为:
  1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛,有时可见皮下淤斑,程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。
  2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等,或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血,表现为面色苍白、脉率加快,严重时脉搏细弱,血压不稳,甚至休克;除肝内胆管或胰腺损伤外,一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
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  3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外,最为突出的是腹膜刺激征;有时可有气腹征,尔后可因肠麻痹出现腹胀;严重时可发生感染性休克。

  诊断要点
  1.有无内脏器官损伤
  诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤,须做到:详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。
  腹部外伤患者如出现下列情况之一者,应考虑有内脏损伤:①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克);②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者;③有明显腹膜刺激征者;④有气腹表现者;⑤腹部出现移动性浊音者;⑥有便血、呕血或尿血者;⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血者。
  2.什么脏器受到损伤
  应先确定是哪一类脏器受损,然后考虑具体脏器。
  以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值:①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤;②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示泌尿系器官损伤;③有膈面腹膜刺激表现者,提示上腹器官损伤,其中尤以肝和脾的破裂为多见;④有下位肋骨骨折者,有肝或脾破裂的可能;⑤有骨盆骨折者,提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。  
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  脾破裂
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  肝破裂
  3.是否有多发性损伤
  各种多发损伤可能有以下几种情况:①腹内某一器官有多处破裂;②腹内有一个以上器官受到损伤;③除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外损伤累及腹内器官。

  进一步检查
  1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:阳性率可达90%以上,对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。根据吸出物中有无血液、胆汁、胃肠道内容物或尿液可初步判定损伤部位,如抽到不凝血提示实质性器官破裂所致内出血。腹腔穿刺术及灌洗术阳性率高,可在床旁操作,尤其适用于病情重,不宜搬动的患者。严重腹内胀气、大月份妊娠,因既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者,不宜做腹腔穿刺。
  2.X线检查:最常用的是胸片及平卧位腹平片。腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证,可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气(可有典型花斑状阴影)提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。胃右移,横结肠下移,胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。右膈升高,肝脏正常外形消失及右下胸肋骨骨折,提示肝破裂可能。
  3.B超:主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。
  4.CT:对实质性器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。
  5.其他检查:如选择性血管造影、MRI、MPCP。

  治疗原则
  1.不随便搬动伤者,不注射止痛剂,不给饮食,严密观察。
  观察内容包括:①脉率、呼吸和血压;②腹部体征;③红细胞数、血红蛋白和红细胞比容;④必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。
  2.积极补充血容量,并防治休克。
  3.注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染。
  4.疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时,应进行胃肠减压。
  5.剖腹探查:观察期间出现以下情况时,应及时手术探查。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大;②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀;③全身情况有恶化趋势;④膈下有游离气体;⑤红细胞计数进行性下降;⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降;⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物;⑧胃肠出血;⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。

  题例
  病例1
  病例摘要:男性,36岁,因右下胸及右上腹部挫伤6小时,急诊入院。
  患者于6小时前骑摩托车翻车,右下胸及右上腹部被车把直接撞击,上腹部持续剧痛,向右肩放射,并觉腹痛范围逐渐增大,以右侧为著。 2小时来,有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史,无高血压或心脏病史。
  查体:T 38℃,P 102次/分,R 22次/分,BP 118/76mmHg。
  神清,轻度不安,颜面结膜明显苍白,心肺(-),腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹,明显压痛,全腹压痛、肌紧张,但以右上腹最显著,全腹均有反跳痛,以右侧腹更明显,腹部叩鼓,移动性浊音(+),肠鸣音甚弱。
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  辅助检查:Hb 92/L,WBC 12×109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体,可见小肠液平面。B超提示,肝右膈面有液性团块,肠间隙增宽。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据
  初步诊断:肝破裂致腹腔内出血
  失血性贫血(轻度)
  诊断依据:
  (1)中年男性,右下胸及右上腹部挫伤6小时。
  (2)患者伤后上腹部持续剧痛,向右肩放射。出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。
  (3)既往体健。
  (4)查体T 38℃,P 102次/分,BP 118/76mmHg。颜面结膜明显苍白,腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹,明显压痛,全腹压痛、肌紧张,右上腹最显著,全腹反跳痛,右侧腹为著,腹部叩鼓,移动性浊音(+),肠鸣音甚弱。
  (5)Hb 92/L,WBC 12×109/L。B超提示,肝右膈面有液性团块,肠间隙增宽。
  2.鉴别诊断:
  (1)单纯腹壁和胸壁挫伤:可有局部压痛,但一般无口渴、心悸等内出血表现,无腹膜刺激征,移动性浊音阴性,Hb无明显降低,B超无内脏损伤表现。考虑与本病例不符,可基本除外。
  (2)其他腹内脏器损伤
  ①空腔脏器损伤:如胃、十二指肠或胆囊,常有明显腹膜刺激征,但内出血征象一般不明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。
  ②其他实性脏器损伤:患者上腹部挫伤,内出血征象明显,应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸和右上腹,疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著,B超、X线未提示脾破裂,考虑可能性较小。
  (3)血胸:可有失血表现,但查体可有胸腔积液征,与患者不符,可拍胸部X线进一步除外。
  3.进一步检查
  (1)腹腔穿刺或灌洗。
  (2)胸部X线检查
  (3)必要时可作CT检查。
  4.治疗原则
  (1)密切观察病情变化。
  (2)积极补充血容量,防治休克,预防感染。
  (3)急诊开腹探查止血、缝合肝裂口,清除腹腔内积血。

  病例2
  病例摘要:男性,18岁,农民,左季肋部外伤后9小时,口渴、心悸、烦躁2小时。
  患者今日清晨骑车时,被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折,卧床休息和局部固定后自觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦躁。
  既往体健。
  查体:T 37.6℃,P 110次/分,R 22次/分,BP 90/60mmHg。
  神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部大片皮下淤斑,局部明显压痛,腹稍胀,全腹明显压痛,以左上腹为著,明显反跳痛,无明显肌紧张,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。
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  化验,Hb 82.0g/L,WBC 9.0×109/L。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据
  初步诊断:脾破裂致腹腔内出血
  失血性休克(中度)
  失血性贫血(中度)
  左侧肋骨骨折
  其诊断依据是:
  (1)青年男性,左季肋部撞伤9小时。
  (2)患者伤后左季肋部疼痛剧烈,伴恶心,数小时后出现全腹胀痛,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦躁。
  (3)既往体健。
  (4)查体T 37.6℃,P 110次/分,BP 90/60mmHg。颜面、结膜明显苍白,左季肋部大片皮下淤斑,局部明显压痛,腹稍胀,全腹明显压痛,以左上腹为著,明显反跳痛。
  (5)辅助检查Hb 82.0g/L。  
  2.鉴别诊断 (参见上题)
  3.进一步检查:
  (1)腹部B超。
  (2)诊断性腹腔穿刺或灌洗。
  (3)腹部X线平片。
  (4)胸部X线平片。
  4.治疗原则
  (1)严密观察病情。
  (2)积极补充血容量,纠正休克。
  (3)预防感染。
  (4)开腹探查,依据具体情况采取适当术式。

  病例3
  病例摘要:女性,21岁,12小时前被木柱撞击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重。
  患者12小时前乘坐拖拉机时,撞车,被木柱击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,持续钝痛,伴有腹胀,逐渐加重,遂来院就诊。既往体健。
  查体:T 37.3℃,P 80次/分,R 20次/分,BP 118/78mmHg。
  神清,合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱,脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱。  
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  辅助检查:Hb 120g/L,WBC 11×10 9/L,腹部平片:膈下未见明显游离气体;B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据
  初步诊断:肠管破裂
  小肠破裂?
  (1)青年女性,12小时前中腹部受撞击。
  (2)患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛,伴腹胀,逐渐加重。
  (3)既往体健。
  (4)查体P 80次/分,BP 118/78mmHg,腹稍胀,腹式呼吸减弱,脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肠鸣音甚弱。
  (5)辅助检查B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。
  2.鉴别诊断
  (1)单纯腹壁损伤:可以局部压痛,但一般无明显腹胀,无腹膜刺激征,B超,腹腔穿刺一般无阳性发现。与本患者不符,考虑可基本除外。
  (2)其他腹腔脏器损伤
  ①腹腔实质性脏器损伤:多有明显内出血表现,可有苍白,脉快,血压下降,Hb降低,腹腔穿刺可抽出不凝血,B超有助于诊断。考虑与本患者不符。
  ②胃十二指肠破裂:腹痛多较剧烈,有明显腹膜刺激征。腹平片可见膈下游离气体。与本患者不符,考虑可能性小。
  3.进一步检查
  (1)重复腹腔穿刺,并作穿刺液常规检查和镜检。
  (2)腹腔灌洗检查,在溢出液较少时,仍可检查出。
  4.治疗原则
  (1)禁食、抗感染、密切观察,积极术前准备。
  (2)开腹探查,手术治疗。

  病例4 
  病例摘要:男性,41岁,主因自高处跌落,右腰部外伤后,血尿6小时急诊入院。
  患者于6小时之前盖房时,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,头晕,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入本院。平素体健,否认肝炎、结核病史、无药物过敏史。
  查体:T 37.3℃,P 102次/分,R 20次/分,BP 96/60mmHg。发育营养中等,神清,合作,痛苦病容。皮肤、粘膜未见苍白、黄染,头颅心肺均未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,肝脾未及,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下淤斑,局部肿胀,触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据
  初步诊断:右肾外伤。
  诊断依据:
  (1)中年男性,6小时前右腰部撞击史。
  (2)患者伤后当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心、头晕,一过性神志不清。伤后排全程肉眼血尿,伴血块。
  (3)既往体健。
  (4)查体P 102次/分,BP 96/60mmHg,神清,皮肤、粘膜未见苍白,腹稍膨隆,上腹部压痛,反跳痛,右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。
  (5)辅助检查暂缺。
  2.鉴别诊断
  (1)其他腹部实质性脏器损伤:如肝、脾破裂,多为上腹部或下胸部受伤所致,体征主要集中于右上腹或左季肋部,一般无血尿,与本患者表现不符,可结合B超进一步除外。
  (2)空腔脏器损伤:主要表现为腹膜刺激症状和体征,一般无血尿,可结合X线检查,B超,诊断性腹腔穿刺或灌洗进一步除外。
  3.进一步检查
  (1)B超。
  (2)X线检查:①X线平片;②大剂量静脉尿路造影;③动脉造影。
  (3)CT:可作为肾损伤的首选检查。
  (4)MRI。
  4.治疗原则
  (1)绝对卧床休息。
  (2)密切观察生命体征。
  (3)补充血容量,维持水、电解质平衡,保持足够尿量。
  (4)抗生素预防感染。
  (5)观察血尿情况,定时检测Hb,Hct等。
  (6)手术治疗。


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