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临床执业医师实践技能考试病例分析泌尿系统之慢性肾小球肾炎

来源:转载 2018-8-1 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析泌尿系统之慢性肾小球肾炎考点解析。

概念
  慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长,起病前多有一个漫长的无症状尿异常期,然后缓慢持续进行性发展,可有不同程度的肾功能减退,最终至慢性肾衰竭。
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慢性肾小球肾炎大体标本
  临床表现
  临床表现以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本症状。早期可有乏力、腰膝酸痛、纳差等,水肿时有时无,病情时轻时重,随病情发展可渐有夜尿增多,肾功能有不同程度的减退,最后发展至终末期肾衰竭。
  实验室和辅助检查
  尿液检查:早期可表现为程度不等的蛋白尿和(或)血尿。部分病人可出现大量蛋白尿(>3.5g/24h)
  肾功能:可长时间在正常范围内,晚期出现尿浓缩功能减退,肾功能减退(肌酐清除率降低,血肌酐升高)
  B超:早期肾脏大小正常,晚期可出现双侧对称性缩小,皮质变薄。
  肾活检:可发现原发病的各种病理类型,对于指导治疗和估计预后有重要价值。
  诊断
  凡有慢性肾炎的表现,如血尿、蛋白尿、高血压、水肿等,除外继发性肾小球疾病,可确立诊断。
  鉴别诊断
  1.慢性肾盂肾炎 多有反复发作尿路感染史,尿细菌学检查常阳性,B超或IVP可见双侧肾脏不对称缩小。
  2.狼疮性肾炎 常有多系统受累表现,抗ANA抗体滴度升高,抗ds-DNA抗体,抗Sm抗体阳性,肾活检见免疫复合物广泛沉积于肾小球各部位,免疫病理检查见“满堂亮”。
  3.糖尿病肾病 有长期糖尿病病史,肾脏损害在糖尿病之后出现,B超多见双肾增大,结合病理可资鉴别。
  4.高血压肾损害 多有长时间高血压病史,之后方出现肾损害表现。肾小管功能损害早于肾小球功能损害,多伴有高血压其他靶器官的损害。
  治疗原则
  1.低蛋白饮食和必需氨基酸治疗,注意保证机体能量需要(适当增加碳水化合物摄入)
  2.控制高血压 多选用ACEI、ARB、Ca通道阻滞剂等。
  3.对症处理 预防感染、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免使用有肾毒性的药物。

病例
  病例摘要:女性,30岁,工人,因2年来间断颜面及下肢水肿,l周来加重入院。
  患者2年前无诱因出现面部水肿,以晨起明显,伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高(150/95mmHg),化验尿蛋白(+)~(++),尿RBC和WBC情况不清,间断服过中药,病情时好时差。1周前着凉后咽痛,水肿加重;尿少,尿色较红,无发热和咳嗽,无尿频、尿急和尿痛,进食和睡眠稍差,无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏,大便正常,体重似略有增加(未测量)。
  既往体健,无高血压病和肝肾疾病史,无药物过敏史。个人和月经史无特殊,家族中无高血压病患者。
  查体:T 36.8℃,P 80 次/分,R l8次/分,BP l60/100mmHg。一般状况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,双眼睑水肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,咽稍充血,扁桃体(一)。心肺(一),腹平软,肝脾肋下未触及,移动性浊音(一),双肾区无叩击痛,下肢轻度凹陷性水肿。
  实验室检查:Hb112g/L,WBC 8.8×109g/L,N 72%,L 28%,PLT 240×109g/L;尿蛋白(++),WBC 0-1/HP,RBC l0-20/HP,颗粒管型0-1/HP,24小时尿蛋白定量3.0g;血BUN 8.3mmol/L,Cr l56μmol/L,ALB 36g/L。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据
  初步诊断:慢性肾小球肾炎。
  诊断依据:
  (1)中年女性,慢性病程。
  (2)患者间断颜面及下肢水肿2年,伴尿少、乏力、食欲不振,高血压,尿蛋白阳性,受凉后水肿加重1周。
  (3)既往体健。
  (4)查体BP l60/100mmHg,双眼睑水肿,下肢轻度凹陷性水肿。
  (5)尿蛋白(++),WBC 0-1/HP,RBC l0-20/HP,颗粒管型0-1/HP,24小时尿蛋白定量3.0g;血BUN 8.3mmol/L,Cr l56μmol/L。
  2.鉴别诊断
  (1)高血压病肾损害 多先有高血压病史,继而出现肾损害表现。尿改变轻微,常先有肾小管功能损害常同时有高血压病的心脑并发症。
  (2)继发性肾小球肾炎 如继发于系统性红斑狼疮等,临床应有原发病的表现。
  (3)慢性肾盂肾炎 多有反复发作尿路感染史,尿细菌学检查常阳性,B超或IVP可见双侧肾脏不对称缩小。
  3.进一步检查
  (1)腹部B超。
  (2)ANA,抗dsDNA,抗Sm抗体。
  (3)眼底检查
  (4)肾活检。
  4.治疗原则
  (1)一般治疗 注意休息,限制盐、蛋白和磷的入量。
  (2)积极控制高血压
  (3)对症处理 预防感染、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免使用有肾毒性的药物。


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