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临床执业医师实践技能考试病例分析泌尿系统之尿路结石

来源:转载 2018-8-3 10:15:31 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析泌尿系统之尿路结石考点解析!

一.概述

(一)尿路分:上尿路(肾和输尿管)和下尿路(膀胱和尿道)

 

(二)尿结石的成分及特性

1.草酸钙结石 :最常见 ,呈棕褐色,平片易显影 。

2.磷酸钙、磷酸镁结石 :与尿路感染、梗阻有关 :呈鹿角形,灰白色、黄色或棕色 。

3.尿酸结石 : X线 平片 不显影 。

4.胱氨酸结石 :呈蜡样,淡黄至黄棕色,平片亦不显影 。

 

(三)结石易嵌顿的地方

(1)肾盂输尿管连接处

(2)输尿管跨过髂血管处

(3)输尿管膀胱壁段

●输尿管下1/3处最多见 。

二.上尿路结石

(一)临床表现: 疼痛+血尿

疼痛是指肾绞痛,向下腹,会阴和睾丸放射,而且跟活动有密切关系 。

(二)诊断与鉴别诊断

① 首选B超 :因为尿酸结石在X线不显影,不能用X线为首选。

②X线:泌尿系平片(KUB)能发现95%以上的结石。

③放射性核素肾显像 :评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况 。

④排泄性尿路造影 :显示结石具体部位及肾结构、功能的影响程度 。

(三)治疗

1.保守治疗 : 结石 小于0.6cm 应先采用保守疗法

2.体外震波碎石 :结石0.6~2.5cm ( 必须不能梗阻 )

体外震波碎石禁忌症:

远端尿路梗阻/狭窄 、妊娠 、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染、血肌酐>265μmol/L、育龄妇女输尿管下段结石。

3.开放手术 :大于2.5cm ,有尿路梗阻的,结石太大的,体外震波碎石不能做,我们就做开放手术。

4.双侧肾及输尿管结石的治疗 :

①双侧肾结石时,先处理容易取出且安全的一侧 ;

② 双侧输尿管结石时,一般先处理梗阻严重侧 ;

③ 一侧肾结石,另一侧输尿管结石时, 先处理输尿管结石 。

5.肾部分切除术:适用于结石位于肾的一极,或扩张、引流不畅的肾盏内,或有多发性砂石状结石,不切除肾组织不易去除干净时。

6.肾功能极差,梗阻严重,全身情况不良,宜先行经皮肾造瘘,病人情况改善后再处理结石。

三.膀胱结石

(一)临床表现:膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石

膀胱结石最重要的临床表现 : 排尿突然中断 , 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴有排尿困难及膀胱刺激征,小儿常用手搓拉阴茎,跑跳或改变排尿姿势后,使疼痛缓解后继续排尿。

(二)诊断

首选:B超

确诊:膀胱镜检查 :能直接见到结石,并可发现膀胱病变。

例题:

男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月

3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日

查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。

化验:血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.右输尿管结石(尿酸结石)

2.右肾积水,肾功能轻度受损

(二)诊断依据

1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

3. B超及IVP所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张

4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0。

二、鉴别诊断(5 分)

1.输尿管肿瘤

2.阑尾炎

3.尿路感染

三、进一步检查(4 分)

1.CT检查

2.输尿管镜检查

四、治疗原则(3分)

1.碎石治疗或输尿管切开取石

2.术后积极采取预防结石复发的措施


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