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临床执业医师实践技能考试病例分析女性生殖系统之卵巢癌(卵巢肿瘤)

来源:转载 2018-8-8 17:51:32 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析女性生殖系统之卵巢癌(卵巢肿瘤)考点解析!

卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤,在各种年龄均可发病。组织成分非常复杂,常见的组织类型有上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤,性索间质肿瘤和转移性肿瘤。

临床表现
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1.卵巢良性肿瘤
  早期肿瘤较小,多无症状。肿瘤增至中等大小时,感腹胀或腹部扪及肿块,边界清楚。妇科查体在子宫一侧或双侧触及球形肿块,多为囊性,表面光滑,活动与子宫无粘连。
  若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状,如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部膨隆,包块活动度差,叩诊呈鼓音,无移动性浊音。
  2.卵巢恶性肿瘤
  早期常无症状。主要症状为腹胀,腹部肿块及腹水。
  肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若压迫盆腔静脉,出现下肢浮肿;若为功能性肿瘤,产生相应雌激素或雄激素过多的症状。
  晚期可表现为消瘦、严重贫血等恶病质征象。
  妇科检查可在阴道后穹窿触及盆腔内硬结节,肿块多为双侧,实性或半实性,表面凹凸不平,不活动,常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。
  进一步检查
  1.影像学检查 ①B型超声;②腹部平片 ③CT检查
  2.肿瘤标志物 ①CA125;②AFP;③HCG;④性激素
  3.腹腔镜检查
  4.细胞学检查 腹水或腹腔冲洗液找癌细胞。
  鉴别诊断
  1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别

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2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

(1)卵巢瘤样病变:滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧,直径<5cm,壁薄,暂行观察或口服避孕药,2-3个月内自行消失,提示本病。(如持续存在或长大,提示卵巢肿瘤)

(2)输卵管卵巢囊肿:为炎性囊性积液,常有不孕或盆腔感染史,两侧附件区条形囊性包块、边界较清,活动受限。

(3)子宫肌瘤:肌瘤常为多发性,与子宫相连,检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。B超检查可协助鉴别。

(4)妊娠子宫:妊娠早期或中期时,子宫增大变软,峡部更软,双合诊时宫体与宫颈似不相连,易将宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史,作HCG测定或超声检查可协助鉴别。

(5)腹水:大量腹水与巨大卵巢囊肿应注意鉴别。腹水常有肝脏,心脏基础疾病,平卧时腹部两侧突出如蛙腹,叩诊腹部中间鼓音,两侧浊音,移动性浊音阳性;巨大囊肿平卧时腹部中间隆起,叩诊浊音,腹部两侧鼓音,无移动性浊音,边界清楚。

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3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
  (1)子宫内膜异位症:可于子宫一侧或双附件区扪及粘连不活动的包块或结节,但本病多伴进行性痛经,性交痛,月经异常,结节或包块多伴触痛。结合B超、腹腔镜多可明确。
  (2)结核性腹膜炎:常合并腹水,盆腹腔内粘连性块物形成。但多发于年轻、不孕妇女,伴月经稀少或闭经。多有肺结核史。妇科查体肿块位置较高,形状不规则,界限不清,不活动。叩诊鼓音和浊音分界不清。X线胸片检查、B超检查、必要时剖腹探查取活组织病理检查可明确。
  (3)生殖道以外的肿瘤:需与腹膜后肿瘤,直肠癌,乙状结肠癌鉴别。肠道肿瘤多有消化道症状。B超检查,钡剂灌肠,乙状结肠镜等有助于鉴别。
  (4)转移性卵巢肿瘤:对于双侧性、中等大、肾形,活动的实性肿块,应疑为转移性卵巢肿瘤。应注意寻找原发病灶。
  (5)慢性盆腔炎:有流产或产褥感染史,有发热,下腹痛,妇科检查附件区有包块及组织增厚,压痛,抗生素治疗症状缓解,块物缩小。
  治疗原则
  一经发现卵巢肿瘤,应行手术。
  卵巢良性肿瘤多采用腹腔镜手术。恶性肿瘤多采用剖腹手术,术后根据肿瘤性质,组织学类型,手术-病理分期等因素来决定是否进行辅助治疗。
  【例题】
  病例摘要:
  女性,54岁,自觉腹胀2个月,由内科转来会诊。
  患者自觉腹胀,腹部逐渐增大,纳差2个月。已5年绝经,无阴道流血或排液。G2P2。
  既往体健,否认妇科病史。否认心、肝、肾、结核及消化系统疾病史。
  查体:消瘦病容,表浅淋巴结不大,腹部膨隆,移动性浊音(+)。妇科检查:外阴(-),阴道(-),宫颈及子宫均萎缩,左附件区可及直径6cm大小的包块,囊实性,形状不规则,与周围组织粘连,无压痛。右侧附件区包块略小,性质同左。三合诊检查:宫骶韧带有散在结节状物,无触痛。
  分析步骤:
  1.初步诊断及诊断依据
  初步诊断:卵巢恶性肿瘤
  诊断依据:
  (1)中年女性,2个月病程。
  (2)患者自觉腹胀,腹部逐渐增大伴纳差2个月。
  (3)既往体健,绝经5年。
  (4)查体消瘦,腹部膨隆,移动性浊音(+)。妇科查体左附件区可及直径6cm大小的包块,囊实性,形状不规则,与周围组织粘连,无压痛。右侧附件区包块略小,性质同左。三合诊检查:宫骶韧带有散在结节状物,无触痛。
  (5)辅助检查暂缺。
  2.鉴别诊断
  (1)卵巢良性肿瘤:患者自觉腹胀,查体发现附件区包块,应注意本病。但良性肿瘤多病史较长,发展缓慢,肿块多为单侧,囊性,表面光滑,活动度好,一般无腹水,无消瘦表现,与本患者不符。可进一步查B超,CA125,结合手术病理活检以进一步除外。
  (2)结核性腹膜炎:患者消瘦,纳差,腹胀2个月,伴腹水,附件区扪及不规则,粘连包块,应考虑本病。但本病好发于年轻人,常有乏力、低热、盗汗等结核中毒症状,常有肺结核病史,与本患者不符,可进一步查胸片,PPD,痰找结核菌等以除外。
  3.进一步检查①B型超声检查;②CT;③血清CA125检测;④腹水常规,腹水找肿瘤细胞;⑤术前常规化验。
  4.治疗原则
  确诊后立即开腹手术。根据具体情况进行辅助治疗。


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