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临床执业医师实践技能考试病例分析其他系统之乳腺癌

来源:转载 2018-8-27 10:02:44 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析其他系统之乳腺癌考点解析及讲义!

(一)乳腺纤维腺瘤

本病是女性常见的乳腺肿瘤,高发年龄是20-25岁。好发于乳房外上象限,多为单发。除肿块外,病人常无自觉症状。肿块增大缓慢,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易于推动。月经周期对肿块大小并无影响。手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法


  (二)乳管内乳头状瘤
  一般认为属良性,多见于经产妇,40-50岁居多。一般无自觉症状,常有乳头溢液,溢液可为血性,暗棕色或黄色液体,肿瘤小,常不能触及。偶有较大肿块,轻压肿块,常可从乳头溢出血性液体。治疗以手术为主。
  (三)乳房肉瘤
  是较少见的恶性肿瘤,常见于50岁以上的妇女,表现为乳房肿块,体积可较大,但有明显界限,皮肤表面可见扩张静脉。通常与皮肤无粘连而可以推动。以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以手术为主。
  (四)乳腺癌

  一、病因
  病因尚不清楚。月经初潮年龄早,绝经年龄晚,不孕,初次足月产年龄晚,乳腺癌家族史,营养过剩,肥胖,高脂饮食均与乳腺癌发病有关。20岁以后发病率迅速上升,45-50岁较高,绝经后发病率继续上升。

  二、病理类型
  1.非浸润性癌:此型属早期,预后较好。
  2.早期浸润性癌:此型仍属早期,预后较好。
  3.浸润性特殊癌:此型分化一般较高,预后尚好。
  4.浸润性非特殊癌:包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌等,此型一般分化低,预后较差,是乳腺癌中最常见的类型。

  三、转移途径
  1.局部扩散
  2.淋巴转移
  3.血运转移

  四、临床表现
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  1.侧乳房无痛、单发的小肿块。晚期转移至肺、骨、肝时,可出现相应症状。
  2.查体:早期可触及肿块质硬、表面不光滑,与周围组织分界不清,在乳房内不易推动。若累及Cooper韧带,可产生“酒窝征”。如皮下淋巴管阻塞,皮肤呈“桔皮样”改变。可有乳头扁平、回缩、凹陷。发展至晚期,肿块固定不易推动。有时皮肤破溃形成溃疡,常伴恶臭。淋巴转移最常见于腋窝,肿大淋巴结质硬,无痛,可被推动,随后数目增多,融合,粘连。

  五、鉴别诊断
  1.纤维腺瘤:常见于青年女性,肿块增大缓慢,质似硬橡皮球的弹性感,表面光滑,易于推动,易于诊断。但对于40岁以后女性,不应轻易诊为纤维腺瘤。
  2.乳腺囊性增生病:乳房周期性的胀痛和肿块,增厚腺体无明显边界,应定期复查,结合B超,钼靶X线进一步明确。
  3.浆细胞性乳腺炎:是乳腺组织的无菌性炎症,60%表现为急性炎症,肿块大时皮肤可出现“橘皮样变”;40%表现为慢性炎症,乳晕旁肿块,边界不清,可有皮肤粘连和乳头凹陷。抗炎治疗通常有效,结合B超、钼靶X线及病理学检查可鉴别。
  4.乳腺结核:好发于中、青年女性,病程较长,发展较慢。乳房内肿块质硬偏韧,边界有时不清,活动度可受限,可有疼痛,但无周期性。常伴结核中毒症状。结合病史,其他部位结核及病理检查可明确。

  六、进一步检查
  1.B超声像常表现为:边界不清的低回声团块,后方回声衰减
  2.钼靶X线检查可表现为:密度增高的肿块影,边界不规则,或呈毛刺状征。有时可见钙化点,颗粒细小、密集
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  3.活组织病理检查
  ①细针穿刺细胞学检查
  ②切除活检
  ③如为乳头溢液未触及肿块,可行乳腺导管内镜检查或乳管造影,亦可行乳头溢液细胞学检查。

  七、治疗原则
  1.手术治疗:对病灶局限于局部及区域淋巴结的病人,手术治疗是首选。目前常用乳腺癌改良根治术。
  2.化学药物治疗
  3.内分泌治疗:三苯氧胺。
  4.放射治疗
  5.生物治疗
  题例
  病例摘要:
  女性,40岁。发现右乳肿块5天,无疼痛发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一3cm×2cm的肿块,质硬不光滑,边界不清,活动度差,无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。
  分析步骤:
  1.初步诊断及诊断依据
  初步诊断为:右乳腺癌。
  诊断依据:
  (1)中年女性,发现右乳无痛性肿块5天,不伴发热。
  (2)查体肿块质硬不光滑,分界不清,活动度差,无压痛。右腋下淋巴结肿大,质韧。
  (3)钼靶X线检查:边界不规则、呈毛刺状的高密度影。
  2.鉴别诊断
  (1)纤维腺瘤:常见于青年女性,肿块光滑,边界清楚,活动度好,不伴淋巴结肿大。钼靶X线检查提示边界清晰的肿块影。与本患者不符,考虑可能性小,可据病理学依据进一步除外。
  (2)乳腺囊性增生病:有乳房周期性的胀痛和肿块,增厚腺体无明显边界,一般无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶X线检查均发现有肿瘤的存在,不支持乳腺囊性增生。
  3.进一步检查
  (1)B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。
  (2)切除活检病理检查可明确。
  4.治疗原则
  (1)手术治疗。
  (2)化疗
  (3)内分泌治疗
  (4)放疗
  (5)生物治疗


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