临床执业医师实践技能考试病例分析呼吸系统之慢性阻塞性肺疾病

概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1以及FEV1／FVC降低是临床确定患者存在气流受限，且不能完全逆转的主要依据。慢支和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。吸烟是目前公认的COPD已知危险因素中最重要者。

临床表现

1.症状

起病缓慢、病程较长。一般均有慢性咳嗽、咳痰等慢支的症状。COPD的标志性症状是进行性加重的气短或呼吸困难。急性加重期支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，使胸闷、气促加剧。严重时可出现呼吸衰竭的症状，如发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良等。

2.体征

早期可无异常体征，随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征：视诊桶状胸，呼吸运动减低，触觉语颤减弱，叩诊过清音，肺下界下移，听诊呼吸音普遍减弱，呼气延长。并发感染时肺部可有湿啰音。

实验室和辅助检查

1.肺功能检查：FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，FEV1%预计值是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作。

2.胸部X线检查：早期胸片可无异常变化，随病情进展可出现两肺纹理增粗、紊乱，合并肺气肿可见胸廓扩张，肋间隙增宽，两肺野透亮度增加。

3.血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。

4.其他：合并细菌感染时，血白细胞升高，痰培养可检出病原菌。

严重程度分级和病程分期

（1）COPD临床严重程度根据肺功能分为轻、中、重、极重4级，具体见下表。

COPD严重程度分级

分级	分级标准
Ⅰ级：轻度	FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值
Ⅱ级：中度	FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1＜80%预计值
Ⅲ级：重度	FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1＜50%预计值
Ⅳ级：极重度	FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜50%预计 值，伴慢性呼吸衰竭

（2）COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。

1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。

2）稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

鉴别诊断

1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈发作性，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史。气流受限多为可逆性，支气管舒张试验（+）。

2.支气管扩张症：主要表现为阵发性咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血，常在同一肺段反复发生肺炎，可于病变部位闻及固定而持久的湿罗音。胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可明确诊断。

3.肺结核：患者常有发热、乏力、盗汗及消瘦、咯血等症状。结合痰结核菌检查及胸片多可明确。

4.间质性肺疾病：突出表现是进行性的气短和干咳，查体可于吸气时闻及Velcro啰音，肺功能表现为限制性通气功能障碍，弥散功能减低胸片表现为弥漫对称分布网状结节影，结合HRCT可明确。

5.肺癌：可有多年吸烟史，多表现为刺激性干咳，可有痰中带血，胸片可见肺内块状或结节状阴影，抗生素治疗不能完全消散，CT、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜有助于明确。

治疗原则

1.稳定期治疗

（1）加强疾病教育，戒烟。

（2）支气管舒张药：抗胆碱药、β2肾上腺素受体激动剂、氨茶碱等。

（3）家庭氧疗、康复治疗等。

2.急性加重期治疗

（1）控制性氧疗

（2）抗生素

（3）支气管舒张药：同稳定期。

（4）糖皮质激素短期应用。

（5）并发症治疗：如并发严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。

题例

病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周入院。

患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1／FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。

既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。

查体：T38℃ ，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。

慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。

实验室检查：血常规：WBC10×109／L，N 85%，PLT 180×109／L，Hb 150g／L；尿常规（-）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据：

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（重度，急性加重期）

肺部感染

诊断依据：

（1）老年男性，慢性病程，间断发作。

（2）慢性咳嗽、咳痰20年，加重咳黄脓痰伴发热，发绀，气促1周。

（3）既往吸烟40年，20支/日。

（4）查体T38℃ ，P100次／分，R25次／分，慢性病容，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。

（5）辅助检查肺功能FEV1／FVC为50%；FEV1占预计值40%，WBC10×109／L。

2.鉴别诊断

（1）支气管扩张：患者慢性咳嗽，咳痰，加重并咳黄脓痰，应考虑本病。但支扩多表现为阵发性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，同一部位肺部感染，该患者既往痰量一般不多，为白色泡沫痰，不伴咯血，考虑与本病不符，建议查胸片，HRCT以进一步除外。

（2）支气管哮喘：本病多于儿童或青少年期起病，表现为发作性喘息，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史，一般无慢性咳嗽、咳痰史，考虑与该患者不符，可行支气管舒张试验进一步除外。

（3）肺癌：患者老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，应注意除外本病。建议查胸片，CT，痰找肿瘤细胞等以除外。

3.进一步检查

（1）肺功能

（2）胸片

（3）胸部CT

（4）血气分析

（5）痰涂片、痰培养

（6）痰找肿瘤细胞

4.治疗原则

（1）控制性氧疗

（2）抗生素

（3）支气管舒张剂

（4）可短期使用糖皮质激素