临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之胃食管反流病

概念

胃食管反流病（GERD）指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和／或食管炎，包括反流性食管炎（RE）和非糜烂性反流病（NERD）。

临床表现

GERD的典型症状为烧心，反流。

1.反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。

2.反流物刺激食管引起的症状：主要有烧心、吞咽困难、胸痛。烧心为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。吞咽困难多为间歇性发生。反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。

3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。

4.并发症：

①食管狭窄；

②Barrett食管；

③上消化道出血

实验室和辅助检查

1.内镜检查+活检：诊断GERD的一线方法。但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。

2.24小时食管pH监测：确诊酸反流的重要手段，pH＜4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。但阴性结果不能除外GERD的诊断。

3.食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。食管下段静息压如＜6mmHg易致反流。

4.食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关。

5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。

诊断

（1）有典型症状烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。无内镜下食管炎，24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。

（2）不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PPI试验性治疗结果进行综合分析。

鉴别诊断

1.贲门失弛缓症：临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛，病程长。食管吞钡可见“鸟嘴征”。食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。

2.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，胸痛，反流，呕吐，一般病程较短，X线钡餐检查，食管镜+活检可明确。

3.食管瘢痕狭窄：有吞食腐蚀剂病史，多以吞咽困难为主要表现，钡餐显示食管不规则线状狭窄，管壁僵硬，粘膜消失。内镜检查可明确。

4.其他疾病：如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等，结合病史、临床表现、辅助检查不难鉴别。

进一步检查

消化内镜检查、24小时食管PH／胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查等。

治疗原则

一、一般治疗

1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；

2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；

二、药物治疗

1.抑酸治疗

2.促动力药

3.胃黏膜保护药

4.维持药物治疗

三、内镜治疗

四、外科手术治疗

五、并发症的治疗

◆题例

病例摘要：患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1月。餐后明显。主要有胸骨后不适感。胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm，不融合。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据 

初步诊断：反流性食管炎

诊断依据是：

患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明显。内镜检查可及食管黏膜糜烂，但无肿瘤证据。

2.鉴别诊断

（1）贲门失弛缓症：可有反酸，烧灼感，但常有间歇性吞咽困难，食管吞钡可见“鸟嘴征”，食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。

（2）食管癌：多表现为进行性吞咽困难伴胸痛，反流等，内镜检查可发现占位性病变，病理检查可证实。

（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表现，但钡餐可显示胃疝入胸腔，结合胃镜大多可明确。

3.进一步检查 

可行消化道造影，食管测压，PPI实验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步除外其他疾病。

4.治疗原则

一、一般治疗

1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；

2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、刺激性食物；

二、药物治疗

1.抑酸治疗

2.促动力药

3.胃黏膜保护药

4.维持药物治疗