临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之食管癌

临床表现
　　早期：症状多不明显，偶有吞咽食物哽噎，停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。
　　中晚期：进行性吞咽困难，严重时反吐食物。晚期可出现相应外侵表现：持续而严重的胸背痛、刺激性咳嗽、进食呛咳及肺部感染、声音嘶哑。
　　实验室检查
　　1.食管吞钡造影：早期无典型表现。中晚期表现为不规则充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬，严重狭窄时，近端食管扩张。

2.细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于普查，对早期诊断有意义，分段拉网尚可定位。
　　3.内镜及超声内镜检查
　　内镜是诊断食管癌最直接的方法，活检病理检查可确诊。超声内镜是判断病变浸润深度、周围器官受累及局部淋巴结转移情况最准确的诊断手段。

4.放射性核素检查
　　5.CT检查：有助于显示肿瘤外侵及淋巴结转移情况。
　　诊断要点：
　　年龄在45岁以上（高发区35岁以上）出现与进食有关的吞咽哽噎或吞咽困难、胸骨后疼痛均应考虑食管癌，进行内镜检查多可确诊。
　　鉴别诊断
　　与之鉴别的疾病有：
　　1.胃食管反流病（GERD）：一般病史较长，典型症状为反酸、烧心，可以有吞咽困难，胸痛。内镜检查+组织学活检可明确。
　　2.贲门失弛缓症：多见于青壮年，病程较长，主要表现为吞咽困难，时轻时重，呕吐多在进食后20-30分钟内发生，吞钡X线检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状。
　　3.食管瘢痕狭窄：有吞服腐蚀剂的病史，X线吞钡为不规则的线状狭窄。
　　4.食管良性肿瘤：少见，病史较长，X线检查见食管腔外压迫，粘膜光滑完整。
　　5.食管憩室：较大憩室可有吞咽困难，胸痛，X线检查可资鉴别。
　　以上病症结合内镜、超声内镜、病理等检查鉴别诊断应无困难。
　　进一步检查
　　1.X线钡餐造影检查
　　2.细胞学检查
　　3.内镜检查
　　4.放射性核素检查
　　5.CT检查
　　治疗原则
　　1.对症治疗
　　2.内镜治疗
　　3.手术治疗
　　4.放射治疗
　　5.药物治疗
　　6.免疫治疗及中医中药治疗

例题：

男性，58岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐1月。

半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1月进流食甚至喝水均有哽咽感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均3~4两/日，吸烟7年，每日半包，嗜好吃热烫食物。

查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP125/60mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。

实验室检查：Hb95g/L,WBC6.5×109/L,RBC 4.0×1012/L，PLT240×109/L，粪便隐血阳性。

一、诊断及诊断依据

（一）诊断

食管或贲门癌

失血性贫血     

（二）诊断依据             

1、喜吃热烫食物的嗜好

2、典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻    

3、左锁骨淋巴结肿大      

4、Hb 95g/L，RBC 4.0×1012/L，粪便隐血阳性。

二、鉴别诊断

1、贲门失弛缓症

2、幽门梗阻                               

3、反流性食管炎并发食管狭窄 

三、进一步检查

1、首选胃镜检查和活检病理检查或X线钡餐检查     

2、淋巴结活检                                   

3、B超或CT检查明确有无肿瘤转移 

4、肝、肾及心脏功能检查      

四、治疗原则                         

1、一般治疗：加强支持治疗

2、手术或介入治疗解除梗阻     

3、可酌情进行化疗及生物治疗