临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之食管癌
临床表现
早期:症状多不明显,偶有吞咽食物哽噎,停滞或异物感,胸骨后闷胀或疼痛。
中晚期:进行性吞咽困难,严重时反吐食物。晚期可出现相应外侵表现:持续而严重的胸背痛、刺激性咳嗽、进食呛咳及肺部感染、声音嘶哑。
实验室检查
1.食管吞钡造影:早期无典型表现。中晚期表现为不规则充盈缺损或龛影,病变段食管僵硬,严重狭窄时,近端食管扩张。
2.细胞学检查:食管拉网采集细胞检查,常用于普查,对早期诊断有意义,分段拉网尚可定位。
3.内镜及超声内镜检查
内镜是诊断食管癌最直接的方法,活检病理检查可确诊。超声内镜是判断病变浸润深度、周围器官受累及局部淋巴结转移情况最准确的诊断手段。
4.放射性核素检查
5.CT检查:有助于显示肿瘤外侵及淋巴结转移情况。
诊断要点:
年龄在45岁以上(高发区35岁以上)出现与进食有关的吞咽哽噎或吞咽困难、胸骨后疼痛均应考虑食管癌,进行内镜检查多可确诊。
鉴别诊断
与之鉴别的疾病有:
1.胃食管反流病(GERD):一般病史较长,典型症状为反酸、烧心,可以有吞咽困难,胸痛。内镜检查+组织学活检可明确。
2.贲门失弛缓症:多见于青壮年,病程较长,主要表现为吞咽困难,时轻时重,呕吐多在进食后20-30分钟内发生,吞钡X线检查见食管扩张,食管蠕动减弱,食管末端狭窄呈鸟嘴状。
3.食管瘢痕狭窄:有吞服腐蚀剂的病史,X线吞钡为不规则的线状狭窄。
4.食管良性肿瘤:少见,病史较长,X线检查见食管腔外压迫,粘膜光滑完整。
5.食管憩室:较大憩室可有吞咽困难,胸痛,X线检查可资鉴别。
以上病症结合内镜、超声内镜、病理等检查鉴别诊断应无困难。
进一步检查
1.X线钡餐造影检查
2.细胞学检查
3.内镜检查
4.放射性核素检查
5.CT检查
治疗原则
1.对症治疗
2.内镜治疗
3.手术治疗
4.放射治疗
5.药物治疗
6.免疫治疗及中医中药治疗
例题:
男性,58岁。进行性吞咽困难半年余,呕吐1月。
半年前无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛,开始进干食症状明显,近1月进流食甚至喝水均有哽咽感,并伴呕吐。无腹痛、反酸、烧心及腹泻症状。发病以来,食欲佳,睡眠尚可,二便正常,体重减轻8千克。既往无手术及服用化学腐蚀剂史,无药物过敏史。饮酒5年余,平均3~4两/日,吸烟7年,每日半包,嗜好吃热烫食物。
查体:T36.8℃,P76次/分,R16次/分,BP125/60mmHg。神志清,营养中等,左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结,质中等,无压痛,活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,腹部未触及包块,肠鸣音正常,双下肢不肿。
实验室检查:Hb95g/L,WBC6.5×109/L,RBC 4.0×1012/L,PLT240×109/L,粪便隐血阳性。
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
食管或贲门癌
失血性贫血
(二)诊断依据
1、喜吃热烫食物的嗜好
2、典型的临床表现:进行性吞咽困难及体重减轻
3、左锁骨淋巴结肿大
4、Hb 95g/L,RBC 4.0×1012/L,粪便隐血阳性。
二、鉴别诊断
1、贲门失弛缓症
2、幽门梗阻
3、反流性食管炎并发食管狭窄
三、进一步检查
1、首选胃镜检查和活检病理检查或X线钡餐检查
2、淋巴结活检
3、B超或CT检查明确有无肿瘤转移
4、肝、肾及心脏功能检查
四、治疗原则
1、一般治疗:加强支持治疗
2、手术或介入治疗解除梗阻
3、可酌情进行化疗及生物治疗
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