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病理学第七章消化系统疾病讲义

来源:转载 2018-1-29 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
病理学第七章消化系统疾病讲义及考试重点!

一、消化性溃疡
  (一)病理变化
  ●十二指肠溃疡多发生于球部的前壁或后壁,直径一般<1cm。发生于球部以下的溃疡称球后溃疡。
  ●胃溃疡多发生于胃小弯近幽门处,尤胃窦部,直径一般<2cm。
  镜下,活动性溃疡的底部由表面至深层分4层——重要!
  ①渗出层:中性粒细胞和纤维素;
  ②坏死层:坏死的细胞、组织碎片和纤维蛋白样物质构成的凝固性坏死;
  ③肉芽组织层;
  ④瘢痕层。


  
  
  
  (二)并发症【学科间联系】消化系统-消化性溃疡的四大并发症。
  1.出血——最常见的并发症。
  2.穿孔:发生率5%。十二指肠溃疡较胃溃疡更易发生穿孔,十二指肠溃疡穿孔多见于前壁溃疡。急性穿孔引起急性弥漫性腹膜炎,慢性穿孔形成局限性腹膜炎。
  3.幽门狭窄。
  4.癌变:发生率<1%,多与胃溃疡相关。十二指肠溃疡几乎不发生癌变。

  二、病毒性肝炎----难点----超高频考点----必须搞定!
  (一)基本病理变化【前后联系】炎症的基本病理变化:变质、渗出和增生。
  即肝炎病变是变质、渗出、增生3种改变交织进行,但其中以变质性改变为主。
  1.变质——包括变性和坏死。
  变性包括两种:【前后联系】第一单元——细胞损伤——可逆/不可逆性损伤。
  ①细胞水肿,最常见,可导致气球样变。
  ②嗜酸性变。
  坏死也包括两种:
  ①嗜酸性坏死;
  ②溶解性坏死。


  肝炎的坏死类型

坏死类型

定义

常见的肝炎类型

嗜酸性坏死

由嗜酸性变发展而来,细胞核消失,变为均匀红染得圆球状小体,称为嗜酸性小体。其本质属细胞凋亡

普通型肝炎


溶解性坏死

①点状坏死

指单个或数个肝细胞的坏死

急性普通型肝炎

②碎片状坏死

指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解

慢性肝炎

③桥接坏死

指中央静脉与汇管区之间、两个汇管区之间或两个中央静脉之间出现的相互连接的坏死带

慢性肝炎的特征性病变,
见于中、重度慢性肝炎

④大片坏死

累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死

重型肝炎

 


  2.渗出——病毒感染,渗出什么?
  淋巴细胞和单核细胞散在性或灶状浸润于肝小叶内或汇管区。
  3.增生——实质细胞和间质细胞都增生。
  ①肝细胞再生;
  ②间质反应性增生,包括Kupffer细胞增生和间叶细胞、成纤维细胞增生——假小叶形成的基础;
  ③严重病例可见小胆管增生。
  
  肝炎——坏死
  
  右侧箭头下方,大的粉红色细胞正在发生“气球样变”。进一步发展,如左侧箭头所示,濒临死亡的肝细胞正浓缩形成嗜酸性小体。
  
  病毒性肝炎导致肝细胞破坏。单核细胞浸润从门脉区延伸,破坏正在坏死(也称为慢性活动性肝炎的“碎片状”坏死)的肝细胞界板。
  
  广泛纤维化并进展为大结节性肝硬化的丙型肝炎,右中部即为大的再生结节。
  
  病毒性肝炎时肝实质塌陷。蓝染区域为同时塌陷的许多门管区的结缔组织。
  (二)临床病理类型及病变特点——的确有些多——反复被考到——需要耐心,理清头绪。
  1.急性(普通型)肝炎——最常见。
  广泛的肝细胞变性,以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。
  肝小叶内可有散在的点状坏死。
  由于肝细胞索网状纤维支架没有塌陷,故再生的肝细胞可完全恢复原来的结构和功能。黄疸型者坏死灶稍多、稍重,毛细胆管管腔中有胆栓形成。
  2.慢性(普通型)肝炎——分为3度。
  病毒性肝炎病程持续在一年(国外定为半年)以上者即为慢性肝炎。其中乙型肝炎占绝大多数(80%)。将慢性肝炎按炎症活动度划分为轻、中、重3型。
  (1)轻度
  点状坏死,偶见轻度碎片状坏死,门管区周围纤维增生,肝小叶结构完整。
  (2)中度
  肝细胞坏死明显,有中度碎片状坏死和特征性的桥接坏死。小叶内有纤维间隔形成,但小叶结构大部分保存。
  (3)重度
  肝细胞坏死重且广泛,有重度碎片状坏死,桥接坏死范围广并形成相应的桥接纤维化。可见肝细胞不规则再生,多数纤维间隔,导致小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。
  3.重型病毒性肝炎——分为2型。
  本型病情严重。根据起病急缓及病变程度,可分为急性重型和亚急性重型两种。
  (1)急性重型肝炎
  起病急,病变发展迅猛、剧烈,病死率高。临床上又称为暴发型或电击型肝炎。
  肉眼观,肝体积显著缩小,尤以左叶为甚,重量减至600~800g,质地柔软,表面被膜皱缩。切面呈黄色或红褐色,故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。
  镜下见肝细胞呈一次性大块坏死(坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块坏死,仅小叶周边部残留少数变性的肝细胞。肝窦明显扩张充血并出血,库普弗细胞增生肥大,并吞噬细胞碎屑及色素。小叶内及门管区有淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润。残留的肝细胞再生现象不明显——为什么?来不及!
  (2)亚急性重型肝炎
  多数是由急性重型肝炎迁延而来或一开始病变就呈亚急性经过。病程可达一至数月。
  肉眼观,肝不同程度缩小,被膜皱缩,呈黄绿色(亚急性黄色肝萎缩)。病程长者可形成大小不等的结节,质地略硬。
  镜下病变特点:既有大片的肝细胞坏死,又有肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化,致使再生的肝细胞失去原有的依托呈不规则的结节状,失去原有小叶的结构和功能。小叶内外有明显的炎细胞浸润。小叶周边部小胆管增生并可有胆汁淤积形成胆栓。
  【马上总结】各型肝炎的重要鉴别点——特别重要!


肝细胞

纤维组织

肝小叶结构

急性普通型

l 以变性为主,胞质疏松化和气球样变、嗜酸性变和嗜酸性小体形成;
●坏死较轻,表现散在的点状坏死

不明显

完整

慢性普通型

轻度

点灶状坏死,偶见轻度碎片状坏死

汇管区纤维组织增生

完整

中度

中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死

肝小叶内有纤维间隔形成

小叶结构大部分保存

重度

重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死

形成纤维条索状连接,分隔肝小叶结构,晚期出现小叶结构紊乱

形成假小叶

重型

急性

一次性大块坏死(坏死面积约占2/3),或亚大块坏死

--

肝细胞再生现象不明显;急性黄色(或红色)肝萎缩

亚急性

既有大片的肝细胞坏死

又有肝细胞结节状再生;
再生的肝细胞失去原有的依托呈不规则的结节状,失去原有小叶的结构和功能
又称:亚急性黄色肝萎缩

   


  三、门脉性肝硬化【学科间联系】消化系统——门静脉高压
  (一)病因
  欧美:酒精性肝硬化多见;我国及日本:肝炎后肝硬化。
  (二)病理变化
  肉眼观,早、中期肝体积正常或略增大,后期肝体积缩小,重量减轻,肝硬度增加,表面呈颗粒状或小结节状,大小相仿,最大结节直径不超过1.0cm。结节呈黄褐色(脂肪变)或黄绿色(淤胆)弥漫分布于全肝。
  
  
  镜下:
  正常肝小叶结构被破坏,由广泛增生的纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形肝细胞团,称为假小叶(特征性病理变化)。
  假小叶内肝细胞排列紊乱,可有变性、坏死及再生现象。
  假小叶外周增生的纤维组织中有多少不等的慢性炎症细胞浸润,小胆管受压而出现胆汁淤积现象,同时也可见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。
  
  
  镜下:肝细胞再生结节被桥接汇管区的纤维结缔组织包绕。结缔组织中散在淋巴细胞也有小胆管的增生。
  (三)临床病理联系——更多的是消化系统的临床内容,病理略。
  1.门静脉高压症
  是由于肝的正常结构被破坏,门静脉回流受阻,导致门脉压升高。
  临床症状和体征:
  (1)慢性瘀血性脾肿大 70%~85%患者会出现脾肿大。脾肿大后可引起脾功能亢进;
  (2)腹水 在晚期出现,为淡黄色透明的漏出液,量较大,以致腹部明显膨隆;
  (3)侧支循环形成;
  (4)胃肠瘀血、水肿影响消化、吸收功能,导致患者出现腹胀,食欲不振等症状。
  2.肝功能障碍
  (1)蛋白质合成障碍 白/球比值下降或倒置;
  (2)出血倾向 是由于肝合成凝血因子和纤维蛋白原减少,脾功能亢进引起血小板减少所致;
  (3)睾丸萎缩、男性乳房发育及蜘蛛痣 与肝对雌激素的灭活作用减弱有关;
  (4)肝性脑病 是从肠道吸收的含氮物质不能在肝脏解毒而引起氨中毒;
  (5)胆色素代谢障碍。

  四、食管癌、胃癌和大肠癌
  (一)食管癌
  好发于食管中段,下段次之、上段较少。


早期食管癌

进展期食管癌

定义

指侵犯黏膜或黏膜下层的癌,未侵及肌层无淋巴结转移

穿破黏膜下层,侵犯肌层

临床症状

无明显症状,部分患者有胸骨后轻微痛、烧灼感

典型症状,进行性吞咽困难

肉眼观

黏膜轻度糜烂或表面呈颗粒状、微小的乳头状

髓质型(最多见)、蕈伞型、溃疡型、缩窄型

镜下观

绝大多数为鳞癌

鳞癌(90%)、腺癌、未分化癌

  【记忆口诀】“洋伞虽窄,能避风雨”。——进展期食管癌的肉眼分型。
  
  
  (二)胃癌
  好发于胃窦部、胃小弯及前后壁,其次贲门部。
  早期胃癌和中晚期胃癌的比较


早期胃癌

中晚期胃癌

定义

局限在黏膜或黏膜下层的癌,无论肿块大小及是否有淋巴结转移,包括微小癌(直径<0.5cm)、小胃癌(0.6~1.0cm)和一点癌

病变超过黏膜下层的癌

肉眼观

隆起型、表浅型、凹陷型(最常见)

息肉型或蕈伞型、浸润型(革囊胃)、溃疡型(最常见)

镜下

管状腺癌最多见,次为乳头状腺癌及印戒细胞癌,未分化癌少见

多为腺癌,可有管状腺癌(大多数)、黏液腺癌、印戒细胞癌、乳头状细胞癌和未分化癌


  
  
  革囊胃
  
  
  
  (三)大肠癌
  1.病理变化
  大肠癌好发部位为直肠(最多)和乙状结肠。
  癌限于黏膜下层,无淋巴结转移称早期大肠癌。侵犯肌层者称进展期大肠癌。
  肉眼可分四型。
  (1)隆起型或称息肉型、蕈伞型,分化较好,好发于右半结肠;
  (2)溃疡型,好发于直肠和乙状结肠;
  (3)浸润型,好发于左半结肠(直肠和乙状结肠);
  (4)胶样型,预后较差。
  组织学可分为腺癌(乳头状或管状)、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞癌等。以腺癌为最多见,腺鳞癌、鳞癌见于直肠与肛管周围。
  
  
  
  
  2.大肠癌分期(Dukes分期)【学科间联系】消化系统——结肠癌Dukes分期(与病理学略有不同。考试时,按病理学为准。)
  
  【重要补充】关于大肠癌分期的最新进展——根据人卫版七版《病理学》P.194
  WHO肿瘤分类对大肠癌的定义明确界定:只有肿瘤组织侵犯到粘膜肌层到达粘膜下层才称为癌。只要不超过粘膜肌层,就不称为癌,而称上皮内瘤变(IN)。
  原先的重度非典型增生和原位癌归入高级别上皮内瘤变,粘膜内癌称粘膜内瘤变。
  l 为什么?
  l 答:因为粘膜内癌(未突破粘膜肌层)5年存活率高达100%;而一旦肿瘤细胞浸润到粘膜下层,5年存活率明显下降。

分期

肿瘤生长范围

5年存活率(%)

A

肿瘤限于黏膜层(重度上皮内瘤变)

100

B1

肿瘤侵及肌层,但未穿透,无淋巴结转移

67

B2

肿瘤穿透肌层,但无淋巴结转移

54

C1

肿瘤未穿透肌层,但有淋巴结转移

43

C2

肿瘤穿透肠壁,并有淋巴结转移

22

D

有远隔脏器转移

极低

 


  五、原发性肝癌
  是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
  (一)肉眼分型
  早期肝癌(小肝癌):单个癌结节最大直径或两个癌结节合计最大直径<3cm的原发性肝癌。
  晚期肝癌分三型:
  1.巨块型
  肿瘤为一实体巨块,圆形,多位于肝右叶内。瘤体周边常有散在的卫星状瘤结节。
  2.多结节型
  瘤结节多个散在,圆形或椭圆形,大小不等。
  3.弥漫型
  癌组织在肝内弥漫分布,无明显的结节形成。常发生在肝硬化基础上,此型少见。
  
  
  卫星结节
  (二)肝癌的组织学分型
  1.肝细胞性肝癌
  最常见,是由肝细胞发生的肝癌。其分化较好者癌细胞类似肝细胞,分化差者癌细胞异型性明显,常有巨核及多核瘤细胞。
  2.胆管细胞癌
  是由肝内胆管上皮发生的癌。其组织结构多为腺癌或单纯癌。一般不合并肝硬化。有时继发于华支睾吸虫病。
  3.混合细胞型肝癌
  具有肝细胞癌及胆管上皮癌两种结构,最少见。
  
  肝细胞性肝癌
  
  胆管细胞癌
  【阶段小结】
  消化系统肿瘤的总结


  胃癌

  大肠癌

  食管癌

  肝癌

  肉眼分型

  ①息肉型
②溃疡型
③浸润型

  ①息肉型
②溃疡型
③浸润型
④胶样型

  1溃疡型
2蕈伞型
3髓质型
4缩窄型

  1巨块型
2多结节型 
3弥漫型

  组织学分型

  1.管状腺癌
2.粘液腺癌
3.印戒细胞癌
4.乳头状腺癌
5.末分化癌

  与胃癌相似
但在直肠肛
管区可发生
鳞状细胞癌

  1鳞状细胞癌
  2腺癌
3小细胞癌 

  (1)肝细胞性肝癌
(2)胆管细胞癌
(3)混合细胞型肝癌

  好发部位

  胃窦小弯侧

  直肠

  食管中段




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