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眩晕的病史采集

来源:转载 2018-5-21 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
眩晕的病史采集内容

        刻下:视物不清,头痛眩晕,乏力,纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。

  既往史:有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。否认有其他内科疾病史,预防接种史不详,无手术,输血,外伤,中毒史。

  个人史:出生并长期工作生活于本市工作居住环境良好,有饮酒吸烟史50年。

  过敏史:否认药物及食物过敏史。

  婚育史:配偶体健,子女健康。

  家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。

  体格检查:

  T:37.0C,P:78次/分,R:20次/分,BP:130.0/80.0mmHg.

  整体状况:神志清,精神可,面色萎黄。舌暗淡,苔薄白,脉沉细。

  全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节、黄染。

  头面部:头发无脱落,头皮无结节,耳,鼻及口腔未见异常。

  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。

  胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率78次/分,律齐,未闻及杂音。

  血管:未见异常。

  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块,肝脾未及,胆囊无压痛,肾区无扣击痛。

  二便及排泄物:未见异常。

  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、扣击痛,运动不受限,四肢正常。

  专科检查:神情,言语清,两眼向右凝视,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,腱反射++,肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺觉无异常。

  实验室检查:头颅CT:右额叶中后部低密度灶。

  中医辨病辨证依据:胃主受纳,脾主运化。患者年过半百,肾气渐亏,加之脾运化无力,水谷无以化精微,以致食欲不振,气血生化不足。气为血之帅,气虚则血行无力,停于脉中,筋脉失养,清窍失聪,故症见视物不清,头痛眩晕,乏力,面色萎黄,气短乏力,心悸便溏。其舌暗淡,苔薄白,脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。

  西医诊断依据:1.视物不清一天。

  2.两眼向右凝视

  3.CT:额叶中后部低密度灶。

  4.有高血压病史20年。

  初步诊断:

  西医诊断:脑梗塞

  中医诊断:中风

  气虚血滞,脉络瘀阻

  治则:补气活血,通经活络

  方药:补阳还五汤加减

  黄芪30g 当归10g 赤芍15g 川芎15g

  桃仁10g 红花10g 地龙10g 党参30g

  桂枝5g 甘草10g

  水煎服   

  西医治则:1.抗血小板聚集:肠溶阿斯匹林 25mg QD PO.

  2.脑保护治疗:脑复康注射液250ML IV GTT QD.




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