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腹泻与便秘病史采集

来源:转载 2018-5-21 20:22:33 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
腹泻与便秘病史采集

腹 泻

  临床表现

  1.起病和病程

  急性腹泻:多为感染或食物中毒所致。

  慢性腹泻:病程超过2个月,多为慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等所致。

  2.腹泻次数与粪便性质

  细菌感染——粘液血便或脓血便;

  阿米巴痢疾——暗红色果酱样便;

  慢性痢疾,炎症性肠病,结、直肠癌——稀便,亦可带粘液、脓血;

  严重感染性肠病——粪便奇臭,粘附;

  肠易激综合征——带大量粘液,无病理成分。

  3.腹泻与腹痛的关系

  小肠疾病——腹痛常在脐周,便后腹痛不缓解;

  结肠疾病——腹痛常在下腹部,便后疼痛常可缓解。

  伴随症状

  1.伴发热

  2.伴里急后重

  3.伴明显消瘦

  4.伴腹部肿块

  5.伴重度失水:霍乱、细菌性食物中毒等

  6.伴关节疼痛、肿胀:多见于Crohn病、UC、SLE等。

  问诊要点

  (一)现病史

  1.起病急缓,病程长短。

  2.诱因,如有无不洁饮食、大量脂肪餐史,有无精神紧张,焦虑等。腹泻的次数,大便的性状、臭味、量等。

  3.伴随症状:如是否有发热,腹痛,里急后重,脱水,腹部肿块,营养不良,水肿等。

  4.诊疗经过:是否行肛门检查,直肠指诊,结肠镜检查。

  5.一般情况。

  (二)其他病史

  1.既往史:有无消化系统疾病史,有无过敏史。

  2.个人史:有无疫区、疫水接触史。

  3.月经婚育史。

  4.家族史。

  例 题

  简要病史:男性,19岁,反复腹泻、脓血便2年余,门诊入院。

  (一)现病史

  1.起病时有无病因可寻,每次发作有无诱因可寻。腹泻发作的频率,程度,发作期间腹泻的次数,大便的性状、臭味、量。发作间期大便的特点及排便的特点。有无乏力、苍白等慢性贫血表现。

  2.伴随症状:有无腹痛、发热、里急后重,腹胀,腹部肿块,口腔溃疡,结节性红斑,关节痛等。

  3.诊疗经过:是否行结肠镜检查。

  4.一般情况。

  (二)其他病史

  1.既往史:有无细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核病史。有无胃肠道手术史。有无药物过敏史。

  2.个人史:有无疫区、疫水接触史。

  3.婚育史。

  4.家族史。

 

  便 秘

 

  临床表现

  急性便秘:多由肠梗阻引起,常有腹痛,腹胀,恶心,呕吐。

  慢性便秘:多无特殊表现。排出粪便坚硬如羊粪,排便时可有左腹部或下腹部痉挛性痛与下坠感。

  伴随症状

  1.伴呕吐、腹胀、肠绞痛:提示肠梗阻;

  2.伴腹部肿块;

  3.腹泻与便秘交替:肠结核,肠易激综合征等。

  问诊要点

  (一)现病史

  1.起病及病程。

  2.是否有病因或诱因可寻,如是否有精神紧张,工作压力,饮食及生活习惯改变等。便秘为持续性抑或间歇发作,是否与腹泻交替出现。大便的频度,排便量,大便的性状,排便是否费力。

  3.伴随症状:如是否有腹痛,腹胀,恶心,呕吐,是否有腹部肿块,便血,贫血等。

  4.诊疗过程,是否行结肠镜检查,是否长期服用泻剂,药物名称,剂量,时间,效果如何。

  5.一般情况。

  (二)其他病史

  1.既往史:有无代谢病,内分泌系统疾病等,有无服用镇痛剂,麻醉剂,抗抑郁剂,抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等使用情况。有无药物过敏史。

  2.个人史

  3.月经婚育史

  4.家族史



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