临床执业医师实践技能考试病史采集之腹泻与便秘

腹 泻

临床表现

1.起病和病程

急性腹泻：多为感染或食物中毒所致。

慢性腹泻：病程超过2个月，多为慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等所致。

2.腹泻次数与粪便性质

细菌感染——粘液血便或脓血便；

阿米巴痢疾——暗红色果酱样便；

慢性痢疾，炎症性肠病，结、直肠癌——稀便，亦可带粘液、脓血；

严重感染性肠病——粪便奇臭，粘附；

肠易激综合征——带大量粘液，无病理成分。

3.腹泻与腹痛的关系

小肠疾病——腹痛常在脐周，便后腹痛不缓解；

结肠疾病——腹痛常在下腹部，便后疼痛常可缓解。

伴随症状

1.伴发热

2.伴里急后重

3.伴明显消瘦

4.伴腹部肿块

5.伴重度失水：霍乱、细菌性食物中毒等

6.伴关节疼痛、肿胀：多见于Crohn病、UC、SLE等。

问诊要点

（一）现病史

1.起病急缓，病程长短。

2.诱因，如有无不洁饮食、大量脂肪餐史，有无精神紧张，焦虑等。腹泻的次数，大便的性状、臭味、量等。

3.伴随症状：如是否有发热，腹痛，里急后重，脱水，腹部肿块，营养不良，水肿等。

4.诊疗经过：是否行肛门检查，直肠指诊，结肠镜检查。

5.一般情况。

（二）其他病史

1.既往史：有无消化系统疾病史，有无过敏史。

2.个人史：有无疫区、疫水接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史。

例 题

简要病史：男性，19岁，反复腹泻、脓血便2年余，门诊入院。

（一）现病史

1.起病时有无病因可寻，每次发作有无诱因可寻。腹泻发作的频率，程度，发作期间腹泻的次数，大便的性状、臭味、量。发作间期大便的特点及排便的特点。有无乏力、苍白等慢性贫血表现。

2.伴随症状：有无腹痛、发热、里急后重，腹胀，腹部肿块，口腔溃疡，结节性红斑，关节痛等。

3.诊疗经过：是否行结肠镜检查。

4.一般情况。

（二）其他病史

1.既往史：有无细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核病史。有无胃肠道手术史。有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区、疫水接触史。

3.婚育史。

4.家族史。

便 秘

临床表现

急性便秘：多由肠梗阻引起，常有腹痛，腹胀，恶心，呕吐。

慢性便秘：多无特殊表现。排出粪便坚硬如羊粪，排便时可有左腹部或下腹部痉挛性痛与下坠感。

伴随症状

1.伴呕吐、腹胀、肠绞痛：提示肠梗阻；

2.伴腹部肿块；

3.腹泻与便秘交替：肠结核，肠易激综合征等。

问诊要点

（一）现病史

1.起病及病程。

2.是否有病因或诱因可寻，如是否有精神紧张，工作压力，饮食及生活习惯改变等。便秘为持续性抑或间歇发作，是否与腹泻交替出现。大便的频度，排便量，大便的性状，排便是否费力。

3.伴随症状：如是否有腹痛，腹胀，恶心，呕吐，是否有腹部肿块，便血，贫血等。

4.诊疗过程，是否行结肠镜检查，是否长期服用泻剂，药物名称，剂量，时间，效果如何。

5.一般情况。

（二）其他病史

1.既往史：有无代谢病，内分泌系统疾病等，有无服用镇痛剂，麻醉剂，抗抑郁剂，抗胆碱能药物及钙通道阻滞剂等使用情况。有无药物过敏史。

2.个人史

3.月经婚育史

4.家族史