临床执业医师实践技能考试病史采集之恶心与呕吐

恶心和呕吐概述

恶心为上腹部不适、紧张欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。

呕吐常紧随恶心之后发作，是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经过食管、口腔而排出体外的现象。

恶心和呕吐发生机制和常见病因

呕吐分为三个阶段：恶心、干呕和呕吐。

呕吐的中枢位于延髓， 包括呕吐中枢和化学感受器触发带。呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉、以及化学感受器触发带(接受外来化学物质或药物以及内生代谢产物的刺激如阿片、吗啡、感染、酸中毒等)传入的冲动，直接支配呕吐的动作。

(1)反射性呕吐

1)咽部受到刺激：如剧咳，鼻咽部炎症等。

2)胃肠道疾病：急慢性胃炎，胃癌，消化性溃疡，幽门梗阻，肠梗阻，肠炎等等。

3)肝胆胰疾病：急性肝炎、急慢性胆囊炎、急性胰腺炎等。

4)泌尿生殖系统疾病：肾、输尿管结石，肾盂肾炎，肾功能不全，盆腔炎等。

5)心血管疾病：急性心肌梗塞，心力衰竭等。

6)眼部疾病：青光眼。

(2)中枢性呕吐

1)中枢神经系统疾病：各种颅脑疾病引起的颅内高压症如颅脑感染、外伤、肿瘤等。

2)全身性疾病：急慢性肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒，妊娠，低钠血症等。

3)药物或化学毒物作用：洋地黄，抗生素，免疫抑制剂，有机磷中毒等。

(3)前庭功能障碍性呕吐：呕吐伴有眩晕、听力障碍等，如迷路炎，美尼尔病，晕动病等。

恶心和呕吐临床表现特点

(1)呕吐的时间：晨起呕吐-早期妊娠、尿毒症、颅内高压;夜间呕吐-幽门梗阻;刷牙恶心-慢性咽炎。

(2)呕吐与进食的关系：进食过程中或餐后立即呕吐-幽门管溃疡、精神性呕吐;餐后较久或数餐后呕吐-幽门梗阻;餐后近期呕吐，集体发病-食物中毒。

(3)呕吐的性质：喷射性呕吐常无恶心-颅内高压;进食后立即发生喷射性呕吐常无恶心，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态可-神经症。

(4)呕吐物的性状：呕吐物带发酵、气味-胃储留、幽门梗阻;带粪臭味-低位肠梗阻;含胆汁-梗阻平面在十二指肠乳头以下;呕吐物含有大量酸性液体-溃疡病;呕吐物无酸味-贲门狭窄、贲门失弛缓症;咖啡渣样-上消化道出血。

恶心和呕吐常见病和多发病

1.急性胃炎 是由于多种原因引起的急性胃黏膜炎症，主要有急性应激、化学性损伤和急性细菌感染等。患者表现为上腹痛、饱胀不适、恶心、呕吐和食欲不振。吐出胃内容物和胃液。如果发生糜烂出血可以呕咖啡样物，呕吐后症状有所减轻。

2.胃癌 早期可以无任何症状和体征。可出现上腹部饱胀不适，餐后更明显。出现幽门梗阻可以有恶心、呕吐。溃疡型癌可以出现呕血。

3.幽门梗阻 呕吐大量隔宿食物，常在晚间或夜间发生。

4.急性肝炎 发热、恶心、呕吐、可有右上腹不适、黄疸、腹泻、厌油腻食物等。

5.急性胆囊炎 好发于中老年女性，进食脂肪餐后发作右上腹疼痛，伴有发热、恶心、呕吐。呕吐为反射性，吐出胃内容物。体检有典型的Murphy’s征，B超可以明确诊断。

6.急性胰腺炎 可因暴饮暴食后发作，腹痛伴有恶心、呕吐、腹胀、发热等。严重的可出现休克、多脏器功能不全。 恶心、呕吐有时颇为频繁，呕吐出胃内容物，剧烈呕吐者可出现呕胆汁或咖啡样液体，呕吐后腹痛无缓解。

7.肠梗阻 肠梗阻早期，呕吐为反射性，吐出胃内容物或胃液。麻痹性肠梗阻，呕吐多为溢出性。

8.糖尿病酮症酸中毒 多见于1型糖尿病患者。患者感到乏力、极度口渴，多饮多尿。早期可以有食欲不振、恶心呕吐，有时有腹痛。酸中毒可以加重恶心、呕吐的症状。

9.急慢性肾衰竭 消化系统症状常是早期表现，有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、呃逆或腹泻等。上消化道出血是晚期并发症。消化道症状与原发病和水、电解质紊乱或酸中毒等有关。

10.早期妊娠 妊娠早期(停经6周左右)出现晨起恶心、呕吐。与体内HCG增高，胃酸分泌减少以及胃排空时间延长有关，多余妊娠12周左右自行消失。

11.颅内高压症 颅内压升高可以见于颅脑外伤、颅脑肿瘤等病变，可以引起恶心、呕吐。呕吐特点是喷射状，而且呕吐量很大。无明显的恶心，多伴有明显的头痛。