传染病第二单元常见疾病讲义五

第七节　霍乱

　　大纲要求：
　　（1）病原学及其分型
　　（2）流行病学
　　（3）病理生理
　　（4）临床表现
　　（5）诊断及确诊依据
　　（6）补液疗法及病原治疗
　　最重点是什么？
　　1.诊断及确诊依据
　　2.补液疗法及病原治疗
　　霍乱是由霍乱弧菌引起的以剧烈吐泻为主要表现的烈性肠道传染病。
　　（一）病原学
　　

根据菌体O抗原不同，霍乱弧菌分为三群

O1群霍乱弧菌和O139霍乱弧菌异同点

　　（二）流行病学 
　　1.传染源：患者及带菌者。
　　2.传播途径：经口感染。水源污染常引起流行，甚至暴发流行。
　　3.人群易感性：普遍易感。多为隐性感染（约占75%）。
　　4.流行季节：我国夏秋季节为流行高峰季节。
　　（三）病理生理
　　
　　病理变化为严重脱水，造成水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。脏器实质性损害不重。
　　（四）临床表现
　　潜伏期1～3日，短者数小时，最长7日；急性起病，婴幼儿及重症潜伏期短。
　　病程分三期。
　　1.泻吐期
　　剧烈腹泻：米泔水样，数次、十数次、无法计数/日。
　　无发热（儿童可有）、腹痛、里急后重。
　　剧烈腹泻 米泔水样，数次、十数次、无法计数/日
　　
　　
　　喷射性呕吐
　　喷射性呕吐：为胃内容物或米泔水样。
　　2.脱水虚脱期
　　周围循环衰竭、少尿、尿闭出现肾衰竭、电解质紊乱低钠、低钾、代谢性酸中毒
　　
　　3.反应期（恢复期）
　　症状消失
　　发热循环改善，毒素被吸收
　　（五）诊断及确诊依据
　　1.确定诊断
　　（1）有典型的症状，细菌培养阳性。
　　（2）流行区人群，症状典型，培养阴性，但血清抗体测定呈4倍增高者（双份血清）。
　　2.疑似诊断
　　（1）流行期间有密切接触史的吐泻患者。
　　（2）症状典型，细菌培养尚未出结果。
　　（3）动力（+）、制动（+）。
　　（六）治疗
　　1.补液疗法：早期、足量、快速地补充液体和电解质是治疗本病的关键
　　（1）口服补液：适用于轻、中型及重型经过静脉补液休克已纠正的患者。
　　（2）静脉补液：应掌握先快后慢、先盐后糖、见尿补钾及适时补碱的原则。如快速补液30分钟后血压不回升，应给予肾上腺皮质激素和血管活性药。补液同时纠正酸中毒，补充钾盐。
　　2.病原治疗（抗菌治疗）：喹诺酮类、复方新诺明、强力霉素等
　　例题：典型霍乱患者，发病后最先出现的常见症状是
　　A.畏寒、发热
　　B.声嘶
　　C.剧烈腹泻，继之呕吐
　　D.腹部绞痛
　　E.腓肠肌痉挛

　　[答疑编号500757020901]

『正确答案』C 　　例题：霍乱弧菌的主要致病物质是
　　A.霍乱肠毒素
　　B.霍乱内毒素
　　C.腺苷酸环化酶
　　D.透明质酸酶
　　E.蛋白水解酶

　　[答疑编号500757020902]

『正确答案』A 　　例题：不属于霍乱患者泻吐期的临床特点的是
　　A.多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐
　　B.多数腹泻伴有里急后重
　　C.排便每日数次至l0数次或无法计数
　　D.粪便以黄水便或清水便为多
　　E.粪便有鱼腥味，镜检无脓细胞

　　[答疑编号500757020903]

『正确答案』B 　　例题：霍乱病严重腓肠肌和腹肌痉挛的最主要的治疗是
　　A.补磷
　　B.补氯
　　C.补镁
　　D.补钠
　　E.补钾

　　[答疑编号500757020904]

『正确答案』D 　　例题：确诊霍乱的主要依据
　　A.无痛性腹泻
　　B.“米泔水”样泻吐物
　　C.痛性肌肉痉挛
　　D.霍乱血清凝集反应
　　E.吐泻物检查霍乱弧菌

　　[答疑编号500757020905]

『正确答案』E 　　例题：霍乱与其他细菌引起的腹泻，最主要的鉴别点
　　A.流行病学史
　　B.有无腹痛及里急后重
　　C.有无“米泔水”样粪便
　　D.有无严重的脱水表现
　　E.细菌学检查结果

　　[答疑编号500757020906]

『正确答案』E 　　例题：男性，28岁，因江水泛滥，饮用江水，突然出现剧烈腹泻，随后呕吐，由水样物转为“米泔水”样物，最可能的诊断是
　　A.金葡菌胃肠炎
　　B.急性细菌性痢疾
　　C.大肠杆菌性肠炎
　　D.病毒性肠炎
　　E.霍乱

　　[答疑编号500757020907]

『正确答案』E 　　例题：35岁女性。因剧烈呕吐和腹泻水样物1天入院，查BP80／50mmHg，P 100次／分，腹部无压痛。心肺正常。首先需要处置的是
　　A.做血、便常规检查，以明确诊断
　　B.应用血管收缩剂
　　C.抗生素应用
　　D.补充液体
　　E.以上都不可以

　　[答疑编号500757020908]

『正确答案』D 　　霍乱特点：
　　霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。
　　发病急、传播快、为甲类传染病。
　　霍乱典型表现为剧烈吐泻，从而导致严重脱水、电解质紊乱、周围循环衰竭和急性肾功能衰竭，诊治不及时易致死亡。
　　确诊需细菌培养阳性。

第八节　流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）

　　大纲要求：
　　（1）病原学及分型
　　（2）流行病学
　　（3）临床表现
　　（4）诊断依据
　　（5）病原治疗及暴发型流脑的治疗
　　（6）预防

　　最重点是什么？
　　1.普通型及暴发型流脑的诊断及确诊依据
　　2.病原治疗及暴发型流脑的治疗
　　
　　一、病原学
　　脑膜炎球菌，属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌；
　　
　　按抗原不同，分13个群，我国流行A群，占90%以上；
　　释放内毒素，为致病重要因素；产生自溶酶，体外易自溶死亡。

　　二、流行病学 
　　（一）传染源：带菌者和病人
　　（二）传播途径：经呼吸道传播
　　（三）人群易感性
　　人群普遍易感，
　　6个月至2岁婴幼儿发病率最高；成人发病率低；
　　人感染后产生持久免疫力；
　　感染后多数为无症状带菌者，仅1%为典型流脑表现。
　　（四）发病季节：冬春季
　　
　　三、发病机制 
　　
　　
　　四、临床表现 
　　潜伏期2～3日（1～10日）。
　　（一）普通型
　　最常见，占全部病例的90%以上。临床上可分四期：
　　1.前驱期（上呼吸道感染期）
　　主要表现为上呼吸道症状，低热、咽痛、咳嗽及鼻塞等，持续1～2日。
　　2.败血症期
　　起病急、寒战高热，体温40℃左右；明显的毒血症症状，如头痛、全身不适及精神萎靡等。约70～90%有皮肤黏膜瘀点或瘀斑，重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色、坏死或大疱。持续1～2日。
　　3.脑膜炎期
　　此期症状多与败血症期症状同时出现，除高热、毒血症症状外，主要是中枢神经系统症状及病理体征。经治疗常在2～5日进入恢复期。
　　4.恢复期
　　症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%出现口唇单纯疱疹。一般1～3周痊愈。
　　
　　
　　（二）暴发型
　　少数病人起病急骤，病势凶险，病死率高，如不及时诊治24小时内可危及生命。分以下3型：
　　1.休克型：为败血症引起。高热寒战或体温不升，伴严重中毒症状，精神萎靡、烦躁不安及意识障碍，皮肤大片瘀斑伴中央坏死，并有休克表现。脑膜刺激征常缺如。
　　2.脑膜脑炎型：为脑实质损害，高热、昏迷抽搐，有脑水肿，可发生脑疝死亡。
　　3.混合型：上二型表现同时或先后出现，治疗困难，病死率高。
　　
　　五、诊断依据 
　　（一）普通型流脑诊断
　　1.流行季节
　　多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行
　　2.临床表现
　　突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。
　　3.实验室检查
　　①外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；一般在（15～40）×10g／L；
　　②脑脊液检查显示颅内压升高及化脓性改变。
　　③皮肤淤点或脑脊液涂片发现革兰阴性球菌，
　　④脑脊液或血培养阳性可确诊。
　　（二）暴发型流脑诊断
　　同普通型，但具有上述暴发型临床表现，
　　休克型脑脊液变化不明显。
　　
　　六、治疗 
　　（一）普通型治疗
　　1.一般治疗：
　　2.病原治疗：
　　（1）青霉素：目前仍为脑膜炎球菌高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。加大药物剂量则可在脑脊液中达到有效浓度。
　　（2）其他亦可应用磺胺、氯霉素或三代头孢菌素等治疗
　　3.对症治疗：高热时物理降温及应用退热药。如有颅压升高，用甘露醇降颅压。
　　（二）暴发型治疗

　　七、预防 
　　（一）管理传染源
　　早期发现并就地隔离治疗，隔离至症状消失后3日，密切接触者医学观察7日。
　　（二）切断传播途径
　　搞好环境卫生，保持室内通风。
　　（三）提高人群免疫力
　　1.菌苗预防注射
　　2.药物预防：密切接触者服用复方新诺明或利福平，连服3日。
　　流行性脑脊髓膜炎特点:
　　由脑膜炎球菌引起的一种急性化脓性脑膜炎。
　　患者和带菌者是主要传染源，经呼吸道传播。
　　临床表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀斑和脑膜刺激征，严重者感染中毒性休克、脑实质损伤，危及生命。
　　皮肤淤点或脑脊液涂片、血培养或脑脊液培养可找细菌。

第九节　疟疾

　　大纲要求：
　　（1）病原学种类及在人体内发育过程
　　（2）流行病学
　　（3）典型间日疟临床表现
　　（4）诊断及确诊依据
　　（5）控制发作、防止复发和传播、及预防药物
　　（6）保护易感人群的措施
　　最重点是什么？
　　1.诊断：间日疟的诊断依据
　　2.病原治疗：控制发作、防止复发、传播及预防药物
　　疟疾是由疟原虫经按蚊叮咬传播的一种寄生虫病。临床特点为间歇性寒战、高热、继之大汗而缓解，常有脾大与贫血。
　　疟原虫有四种，间日疟、卵形疟、三日疟和恶性疟。
　　
　　一、病原学：
　　①在人体内发育：子孢子先进入肝脏发育，为红外期；再进入红细胞发育为红内期。
　　②在蚊体内发育
　　
　　红内期
　　
　　
　　二、流行病学 
　　（一）传染源： 疟疾病人和带疟原虫者。
　　（二）传播途径：按蚊叮咬。
　　（三）人群易感性：人群对疟疾普遍易感。
　　
　　三、临床表现 
　　间日疟典型发作：周期性突发寒战、高热和大量出汗
　　
　　脑型疟：是恶性疟的严重类型，亦偶见于间日疟。主要表现为剧烈头痛、发热，常有意识障碍。病情凶险，患死率较高。
　　恶性疟：短期内大量红细胞破坏，可诱发血红蛋白尿，黑尿热，发生肾损害，甚至急性肾功能衰竭。
　　再燃：由红细胞内残存的疟原虫引起，四种疟疾均可发生。多见于病愈后1～4周，可多次出现。
　　复发：由寄生于肝细胞内迟发型子孢子引起，只见于间日疟和卵形疟。多见于病愈后3～6月。
　　
　　四、诊断及确诊依据 
　　（一）流行病学资料
　　有在疟疾流行地区、流行季节居住或旅游史，近年来有疟疾发作史或近期接受过输血。
　　（二）临床表现
　　典型间歇性寒战、高热和大汗，继以症状明显缓解的间歇，但也可不规则发热。脾大与贫血。凶险型疟疾有上述表现者。
　　（三）实验室检查
　　1.血常规检查：白细胞正常或减少、血色素低、血小板减少。
　　2.病原学检查：血涂片查找疟原虫。临床上高度疑似而多次血片检查阴性时，可作骨髓穿刺涂片。
　　（四）诊断性治疗
　　氯喹3日治疗，服药后24～48小时退热而未再发作者可能为疟疾，如发热未退而病人又来自非耐药地区，则基本可以排除疟疾。
　　
　　五、治 疗 
　　（一）主要控制发作的药物
　　1.奎宁：对红细胞内裂殖体有较强杀灭作用。
　　2.氯喹：对红细胞内裂殖体有迅速杀灭作用。
　　3.甲氟喹：对血中裂殖体有持久作用。早期使用对耐氯喹恶性疟疾疗效好。
　　4.青蒿素：及衍生物对间日疟和恶性疟原虫包括耐氯喹红细胞内裂殖体有强大杀灭作用。可用于耐氯喹疟原虫治疗。
　　5.磺胺类与甲氧苄啶：对各种疟原虫红细胞内裂殖体有一定作用。
　　（二）防止复发和传播的药物
　　伯氨喹能杀灭肝细胞内疟原虫裂殖体和“休眠子”，防止复发，能杀灭配子体防止传播。
　　（三）主要用于预防的药物
　　乙胺嘧啶能杀灭各种疟原虫裂殖体。对红细胞内期未成熟裂殖体有抑制作用，但对成熟裂殖体无效，故控制发作效果较慢。

　　六、预防（保护易感人群） 
　　（一）管理传染源
　　健全疫情报告，根治现症患者和带疟原虫者。
　　（二）切断传播途径
　　主要是灭蚊，防止蚊虫叮咬。
　　（三）保护易感人群
　　药物预防是目前较常应用的措施。成人常用氯喹0.5g，每周1次。而耐氯喹疟疾流行区，可用甲氟喹0.25g，每周1次。亦可选用乙胺嘧啶25mg或多西环素0.2g。孕妇、儿童宜服用氯喹作预防。
　　疟疾特点：
　　由疟原虫引起的寄生虫病。经蚊叮咬传播
　　患者和带虫者是主要传染源。
　　临床周期性突发寒战、高热、大汗，继以症状明显缓解的间歇为特点，反复发作脾大、贫血。
　　恶性疟可表现为脑型疟或肾功能衰减。
　　确诊有赖于血涂片查找疟原虫。