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传染病第二单元常见疾病讲义二

来源:未知 2017-10-23 19:11:31 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
传染病第二单元常见疾病讲义二!

第二节 肾综合征出血热


  ●考什么?
  (1)病原学,病原分型
  (2)流行病学
  (3)休克、出血、急性肾衰竭的发病机制
  (4)临床表现,临床分期表现
  (5)诊断
  (6)各期治疗要点
  (7)主要预防措施
  ●最重点是什么?
  1.休克、出血发病机制
  2.临床分期及表现
  3.诊断
  4.治疗原则及各期治疗要点
  ●最难点是什么?
  治疗
  
  一、病原学
  流行性出血热病毒(EHFV)又称汉坦病毒,属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。根据血清学检查,汉坦病毒属至少可分为13型。我国所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型病毒即Ⅰ型汉坦病毒(野鼠型)、Ⅱ型汉城病毒(家鼠型)。

  二、流行病学
  (一)宿主动物与传染源
  宿主动物:我国发现53种动物携带本病病毒,主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。
  传染源:鼠类
  (二)传播途径
  1.呼吸道传播
  2.消化道传播
  3.接触传播
  4.母婴传播
  5.虫媒传播:寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有传播作用
  (三)人群易感性:普遍易感
  (四)流行特征:地区性、季节性、人群分布
  肾综合征出血热属于
  A.蚊传性出血热
  B.蜱传性出血热
  C.动物源性出血热伴肾综合征
  D.动物源性出血热不伴肾综合征
  E.传播途径不明的出血热

  [答疑编号500757020301]

『正确答案』C   肾综合征出血热的传染源是
  A.猪
  B.野生鼠类
  C.病毒携带者
  D.犬
  E.急性期病人

  [答疑编号500757020302]

『正确答案』B   我国肾综合征出血热的主要传染源
  A.东方田鼠
  B.小家鼠
  C.黑家鼠
  D.棕背鼠
  E.黑线姬鼠

  [答疑编号500757020303]

『正确答案』E   对肾综合征出血热来说,下列哪项是错的
  A.是自然疫源性疾病
  B.野生鼠类是主要传染源
  C.病原体是RNA病毒
  D.可经呼吸道传播
  E.每年7~9月份为流行高峰

  [答疑编号500757020304]

『正确答案』E   
  三、发病机制
  休克、出血及急性肾功能衰竭的发病机制
  1.休克
  (1)原发性休克:早期休克,病程3~7天,全身小血管受损,血浆外渗血容量不足。
  (2)继发性休克:少尿期之后,主要因大出血、继发感染及多尿期,水电解质补充不足血容量下降引起。
  2.出血
  (1)血管壁损伤
  (2)血小板减少及功能障碍
  (3)DIC
  3.急性肾衰
  (1)血浆外渗血容量减少导致肾血流不足。
  (2)肾小球基底膜和肾小管上皮细胞免疫性损伤。
  (3)肾间质水肿、出血,压迫肾小管,使尿量减少。
  (4)肾小球微血栓形成和缺血性坏死。
  (5)肾素-血管紧张素的激活等。
  下列哪项不是肾综合征出血热出血原因
  A.毛细血管脆性增加
  B.毛细血管损伤
  C.血小板减少
  D.凝血机制障碍
  E.血液浓缩

  [答疑编号500757020305]

『正确答案』E   肾综合征出血热早期休克的主要原因
  A.病毒血症
  B.血浆外渗
  C.心肌损害
  D.微血管痉挛
  E.电解质紊乱

  [答疑编号500757020306]

『正确答案』B   肾综合征出血热早期出血的原因主要为
  A.弥散性血管内凝血
  B.尿毒症所致凝血障碍
  C.肝素类物质增加
  D.血管脆性增加及血小板减少
  E.凝血因子不足

  [答疑编号500757020307]

『正确答案』D   
  四、临床表现
  潜伏期4~46日,一般为7~14日,以2周多见。典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。
  (一)发热期
  1.发热:起病急骤,发热39℃以上,稽留热和弛张热多见。热程多为3~7日。体温越高,热程越长,则病情越重。
  2.全身中毒症状:全身酸痛、头痛和腰痛。少数头痛、腰痛和眼眶痛,称为“三痛”。
  3.毛细血管损害:表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”,重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑。
  
  
  (二)低血压休克期
  多数发热末或热退时出现,少数热退后发生。表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到,尿量减少,严重者神志恍惚、紫绀、DIC、脑水肿、呼吸窘迫综合症和急性肾衰。
  (三)少尿期
  多继低血压休克期,亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。与休克期重叠的少尿,应和肾前性少尿相区别。一般以24小时尿量少于400ml为少尿,少于50ml为无尿。
  ●尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。
  ●重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。
  ●此期由于DIC、血小板功能障碍或肝素类物质增加而出血现象加重。
  (四)多尿期
  病程9~10日。持续短者1日,长者达数月。根据尿量和氮质血症分三期:
  ①移行期:每日尿量由500ml增至2000ml,虽尿量增加但血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)反而上升,症状加重。
  ②多尿早期:每日尿量超过2000ml。氮质血症未见改善,症状仍重。
  ③多尿后期:每日尿量4000~8000ml,少数达15000ml以上。尿素氮下降。水和电解质补充不足或继发感染,可发生继发性休克,亦可发生低钠、低钾症状。
  (五)恢复期
  一般需1~3个月,体力完全恢复,但有的病人肾功能恢复须更长时间。

  五、诊断
  (一)主要依靠临床特征性症状,早期“三痛”“三红”,临床五期经过。
  (二)流行病学史;居住或近期到过本病疫区,居住地有鼠。
  (三)实验室检查和辅助检查
  1.一般检查
  ①血常规:白细胞升高,早期中性粒细胞增多,核左移,有中毒颗粒,重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。病程4~5天后淋巴细胞增多,并出现异型淋巴细胞。第二天开始血小板下降
  ②尿常规:病程第2天出现尿蛋白,4-6病日常达(+++)-(++++),突然出现大量尿蛋白对诊断很有帮助。
  ③血液生化检查:血尿氮及肌酐在低血压休克期开始升高,移行期末达高峰,多尿后期开始下降。发热期呼吸性碱中毒多见,休克期和少尿期代谢性酸中毒为主。
  ④凝血功能检查:发热期开始血小板减少,若出现DIC,血小板常减至50×109/L以下,DIC高凝期凝血时间缩短,消耗性低凝血期纤维蛋白原降低,凝血酶原时间和凝血酶时间延长,纤溶亢进期纤维蛋白降解物(FDP)升高。
  2.血清学检查
  第2日即能检出特异性IgM抗体,1:20为阳性。IgG抗体1:40为阳性,1周后滴度上升4倍有诊断价值。

  六、治疗
  早期抗病毒及液体疗法,中晚期对症治疗。“三早一就”为本病治疗原则,即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。
  (一)发热期
  1.控制感染:利巴韦林,每日1g,加入10%葡萄糖液静滴,持续3~5日。
  2.减轻外渗:早期卧床休息,为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。发热后期给予20%甘露醇125~250ml静滴,以提高血浆渗透压,减轻外渗和组织水肿。
  3.改善中毒症状:物理降温为主,重者可给予地塞米松5~l0mg静滴。
  4.预防DIC:给予低分子右旋糖酐或丹参注射液,以降低血液黏滞性。
  (二)低血压休克期
  1.补充血容量:宜早期、快速和适量,争取4小时内血压稳定。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。
  2.纠正酸中毒:主要用5%碳酸氢钠,每次5ml/kg;根据病情每日1~4次。
  3.血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用:经补液、纠正酸中毒,血压仍不稳定者可应用血管活性药物,如多巴胺l0~20mg/100ml液体静滴,或山莨菪碱(654-2)0.3~0.5mg/kg静脉注射。同时亦可用地塞米松l0~20mg静滴。
  (三)少尿期
  1.稳定内环境:维持水、电解质、酸碱平衡。
  2.促进利尿:可应用20%甘露醇l25ml静注,以减轻肾间质水肿。不宜长期大量应用。常用利尿药物速尿,可从小量开始,逐步加大剂量。
  3.导泻和放血疗法:防止高血容量综合征和高血钾,少尿期可进行导泻,常用甘露醇25g,每日2~3次口服。亦可应用硫酸镁或中药大黄煎水口服。
  4.透析疗法:明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征病人,可应用血液透析或腹膜透析。
  (四)多尿期
  1.维持水与电解质平衡。
  2.防止继发感染
  本期易发生呼吸道和泌尿感染,发生感染后应及时诊断和治疗。
  (五)恢复期
  治疗原则为补充营养,逐步恢复工作。出院后应休息1~2个月。定期复查肾功能。
  例题:女,31岁,三天来发热,恶心、呕吐,食欲减退,头痛,四肢酸痛,腰痛。体检:危重病容,球结膜充血,无水肿,咽充血,腋下可见点状抓痕样出血点,肝脾未及。血常规检查:WBCl4×109/L,N72%,L28%,可见异型淋巴细胞。尿常规:尿蛋白(+++),RBC4—5个/HP,该患者首先考虑的诊断为
  A.钩端螺旋体病
  B.败血症
  C.肾综合征出血热
  D.流行性脑脊髓膜炎
  E.结核性脑膜炎

  [答疑编号500757020401]

『正确答案』C   例题:女,27岁,突起寒颤,高热,恶心,呕吐、腰痛已6天。体检:重病容,眼睑浮肿,球结膜及胸部皮肤充血,腋下见少许点状出血点,血压75/55mmHg,怀疑肾综合征出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是
  A.慎用升压药
  B.补充血容量
  C.纠正酸中毒
  D.小剂量肝素抗DIC
  E.选用抗病毒治疗

  [答疑编号500757020402]

『正确答案』B   例题:肾综合征出血热治疗原则“三早一就”是
  A.早诊断,早休息,早期就近治疗
  B.早发现,早诊断,早休息就近治疗
  C.早休息,早治疗,就近治疗
  D.早发现,早休息,早期就近治疗
  E.早治疗,早控制,早期就近治疗

  [答疑编号500757020403]

『正确答案』D   例题:肾综合征出血热休克期,下列哪种药物不宜首先使用
  A.平衡盐
  B.碳酸氢钠
  C.低分子右旋醣酐
  D.血管活性药物
  E.高渗葡萄糖

  [答疑编号500757020404]

『正确答案』D   例题:肾综合征出血热少尿期治疗原则哪一项是错的
  A.稳定内环境
  B.高蛋白饮食
  C.促进利尿
  D.导泻和放血
  E.透析

  [答疑编号500757020405]

『正确答案』B   
  七、主要预防措施
  1.管理传染源:做好疫情监测及防鼠灭鼠工作。
  2.切断传播途径:伤口及时包扎,避免被鼠排泄物污染;
  3.保护易感人群:疫区作业穿五紧服,裸露部位涂防虫剂邻苯二甲酸二丁酯,防螨类叮咬。接种灭活疫苗,抗体阳性率可达90%左右。
  肾综合征出血热特点
  ●汉坦病毒引起,鼠为传染源的动物源性传染病。
  ●临床表现:发热、头痛、腰痛、眼眶痛;颜面、颈、胸潮红;眼结膜充血或出血,腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑。低血压、少尿,后期出现多尿。
  ●检查:白细胞升高,有异型淋巴细胞,血小板下降。尿蛋白(+++)-(++++),血尿毒氮及肌酐升高。血清特异性IgM抗体阳性。

第三节 流行性乙型脑炎


  ●大纲要求:
  (1)病原学     (2)流行病学
  (3)临床表现    (4)脑脊液及血清学检查
  (5)诊断及确诊依据 (6)鉴别诊断
  (7) 治疗原则    (8)预防
  ●最重点是什么?
  1.传染源、传播途径及发病季节
  2.临床分期及各期表现
  3.脑脊液及血清学特异性检查
  4.鉴别诊断
  ●最难点是什么?
  临床分期表现
  
  一、病原学
  乙脑病毒属黄病毒科、黄病毒属,为球形单股正链RNA病毒。
  
  二、流行病学
  (一)传染源:猪
  (二)传播途径:经蚊传播
  (三)人群易感性:人群普遍易感,隐性感染率高,病人与隐性感染者为1:300,感染后可获持久免疫力。主要感染儿童,尤以2~6岁儿童为高。
  (四)流行特征:主要发生在亚洲,我国除东北、西北边远山区及高原地区外,均有乙脑流行。7、8、9月高发,农村高于城市,山区高于沿海地区。
  例题:流行性乙型脑炎的主要传染源是
  A.病人
  B.蚊虫
  C.猪
  D.鸟
  E.鸡

  [答疑编号500757020501]

『正确答案』C   例题:下列传染病中,哪一种是人畜共患病
  A.流行性脑脊髓膜炎
  B.流行性乙型脑炎
  C.伤寒
  D.霍乱
  E.病毒性肝炎

  [答疑编号500757020502]

『正确答案』B   例题:流行性乙型脑炎在我国大多数地区的流行季节为
  A.4、5、6月
  B.5、6、7月
  C.6、7、8月
  D.7、8、9月
  E.8、9、10月

  [答疑编号500757020503]

『正确答案』D   
  三、临床表现
  潜伏期4~21天,多为l0~14天。
  (一)临床病程分为四期
  1.初期:l~3天。起病急,高热不退,伴头痛、倦怠、恶心、呕吐,可有精神萎靡或嗜睡。
  2.极期:4~10天。
  (1)高热:体温高达40℃以上,持续4~10天,重者可达3周。
  (2)意识障碍:多发生于第3~8天,程度不等,嗜睡、谵妄、昏迷,持续一周左右,重者达4周以上。
  (3)惊厥或抽搐:多见于2~5天;先局部抽搐,继之肢体阵挛性抽搐,甚至全身抽搐。重者可致发绀、脑缺氧和脑水肿。
  (4)呼吸衰竭:见于重症患者,主要为中枢性呼吸衰竭,表现为呼吸节律不规则,最后呼吸停止。脊髓病变导致呼吸肌瘫痪,可发生周围性呼吸衰竭。脑疝患者除上述呼吸异常外,表现为意识障碍加重、双侧瞳孔不等大,对光放射迟钝,脉缓,随之呼吸心跳停止。
  (5)其他神经系统表现:多在病程10日内,浅放射减弱或消失,腱反射先亢进后消失。病理性如巴氏征阳性、脑膜刺激征,大小便失禁或潴留,并可出现肌张力增高及肢体强直性瘫痪。
  (6)循环衰竭:少见,常与呼吸衰竭同时出现。
  3.恢复期:体温渐下降,精神神经症状逐日好转,多于2周左右逐渐恢复。严重病例神志障碍、痴呆、失语、吞咽困难、瘫痪或精神失常等症状恢复较慢。
  4.后遗症期:上述精神神经症状6个月仍未恢复则称为后遗症,发生率约5%~20%,表现为失语、肢体瘫痪、意识障碍、痴呆等,经治疗可有不同程度的恢复。有的持续终生。
  (二)临床类型
  按病情轻重如发热、精神神经症状、呼吸衰竭情况分以下类型。
  1.轻型:体温38~39℃,神志清楚,无抽搐,病程5~7天;易误、漏诊。
  2.普通型:最常见。体温39~40℃,嗜睡或浅昏迷,偶有抽搐或病理反射,病程约7~10天,预后良好。
  3.重型:体温40℃以上,昏迷、反复或持续性抽搐,浅反射消失,病理反射阳性,有神经系统定位症状和体征,可有肢体瘫痪或呼吸衰竭,病程多在2周以上。部分病人留有后遗症。
  4.极重型:又称暴发型。起病急骤,进展迅速,体温l~2天内可升至40℃以上,反复或持续性强烈抽搐。深度昏迷,迅速出现脑疝及中枢性呼吸衰竭,多在极期死亡,幸存者常留有严重后遗症。
  (三)并发症
  发生率约l0%。常见继发感染,可有肺炎、肺不张、泌尿系感染、褥疮、败血症等;因应激性溃疡引起的上消化道出血。
  
  四、实验室检查
  1.一般检查:血白细胞总数升高,(10~20)×109/L或更高,病初中性粒细胞在80%以上,以后淋巴细胞占多数,可出现异型淋巴细胞。
  2.脑脊液检查:外观无色透明或微混浊,压力升高,白细胞数轻度升高,白细胞多在(50~500)×106/L,蛋白轻度升高,糖正常或偏高、氯化物正常。
  3.血清学检查:特异性IgM抗体的检测。病后4天出现,2周达高峰。

  五、诊断及确诊依据
  1.流行病学资料:夏秋季发病,7、8、9三个月为发病的高峰季节,多见于儿童。
  2.临床表现:起病急,有高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭症状及脑膜刺激征等神经系统体征。
  3.实验室检查:血白细胞数增高;脑脊液压力增高,外观清亮,细胞数轻度增加,蛋白质稍增高,糖和氯化物正常;血清特异性IgM抗体阳性可确诊
  例题:流行性乙型脑炎早期频繁抽搐的主要原因是
  A.脑水肿、高颅压
  B.脑实质细胞软化坏死
  C.高热
  D.痰阻后缺氧
  E.低血钠性脑病

  [答疑编号500757020504]

『正确答案』A   例题:可用于流行性乙型脑炎早期诊断的实验室检查是
  A.补体结合试验
  B.血凝抑制试验
  C.中和试验
  D.特异性IgM抗体检测
  E.病毒分离

  [答疑编号500757020505]

『正确答案』D   例题:流行性乙型脑炎极期最主要的3种凶险症状为
  A.高热、惊厥、循环衰竭
  B.高热、惊厥、呼吸衰竭
  C.高热、惊厥、昏迷
  D.惊厥、昏迷、呼吸衰竭
  E.高热、昏迷、呼吸衰竭

  [答疑编号500757020506]

『正确答案』B   例题:治疗流行性乙型脑炎脑疝型呼吸衰竭的主要措施是
  A.降温
  B.肾上腺皮质激素
  C.呼吸兴奋剂
  D.脱水剂
  E.镇静、解痉剂

  [答疑编号500757020507]

『正确答案』D   
  六、鉴别诊断
  1.中毒型菌痢(脑型):可暂无消化道症状,可有中毒性休克,一般无脑膜刺激征,脑脊液多正常。做肛拭或灌肠检查粪便,可见脓细胞及红细胞,粪便细菌培养阳性可确诊。
  2.化脓胜脑膜炎:流行性脑脊髓膜炎多发生于冬、春季节,有发热、皮肤淤点、淤斑,脑脊液外观混浊,白细胞>1000×106/L,以多核细胞为主,蛋白质明显增高,糖与氯化物明显降低,涂片或培养可查见脑膜炎球菌。其他化脓性脑膜炎可根据年龄、原发病灶、脑脊液改变、涂片或培养找到病原菌进行鉴别。
  3.结核性脑膜炎:无季节性。起病较缓,病程较长,脑膜刺激征明显,意识障碍轻,出现较迟。有结核病史或接触史。脑脊液压力明显升高,外观呈毛玻璃样,细胞数(500~1000)×1O6/L,以单核细胞为主,蛋白质明显增高,糖和氯化物降低,培养可检出结核杆菌。结核菌素试验可阳性。
  4.其他病毒性脑膜炎:由单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、部分型的柯萨奇病毒和埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等引起,临床症状和乙脑相似,确诊有赖于血清免疫学检查。
  
  七、治疗原则
  目前无有效抗病毒治疗。重点是积极治疗高热、抽搐及呼吸衰竭,是降低病死率的关键。
  (一)一般支持治疗
  住院治疗,密切观察病情、做好护理,保证水电解质、酸碱平衡,但注意液体量不宜过多。
  (二)对症治疗
  1.高热:积极采用物理及药物降温,同时降低室温。
  2.抽搐:去除病因、镇静止惊。
  3.呼吸衰竭:保持呼吸道通畅及应用脱水药。早期可应用呼吸兴奋剂,呼吸道明显阻塞或呼吸衰竭明显缺氧者,应及时行气管切开及应用高频呼吸器治疗。
  4.积极防治继发感染。
  (三)恢复期及后遗症治疗
  营养、护理、智障锻炼、针灸、理疗、高压氧、中医药等
  
  八、预防
  1.控制和管理传染源。
  2.灭蚊与防蚊
  3.预防接种:10岁以下儿童和从非流行区进入流行区人员应在开始流行前1个月进行疫苗接种,人群保护率可达76%~90%。
  乙脑特点
  ●乙脑病毒引起,猪为传染源,经蚊传播的人畜共患病。
  ●7、8、9三个月发病,多见于儿童。
  ●病理脑实质损伤。
  ●临床表现:发热、头痛、呕吐、抽搐及意识障碍;脑膜刺激征及病理征阳性;重者中枢性呼吸衰竭,死亡率高,可有后遗症。
  ●检查:白细胞升高,可有异型淋巴细胞,血清特异性IgM抗体阳性。



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