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呼吸系统第十章呼吸衰竭讲义

来源:转载 2018-3-17 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
呼吸系统第十章呼吸衰竭讲义及考试重点v!

第一节 概述 

一、概念 
  各种原因引起肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴有)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征,称呼吸衰竭(简称呼衰)。在海平面大气压下、静息呼吸空气条件下,若动脉血氧分压低于60mmHg,或伴有二氧化碳分压高于50mmHg,并排除心内解剖分流和原发心排血量降低等因素,即为呼衰。
  
  二、分类 ★★★★★
  1.按照发病急缓分类 ①急性呼吸衰竭:由于某些突发的致病因素,使肺通气和(或)换气功能迅速出现严重障碍,在短时间内引起呼吸衰竭,如严重肺疾患、创伤、休克、电击、急性气道阻塞等;②慢性呼吸衰竭:指一些慢性疾病,造成呼吸功能的损害逐渐加重,经过较长时间发展为呼吸衰竭,如COPD、肺结核、间质性肺疾病、神经肌肉病变等,其中以COPD最常见。
  
  2.按照动脉血气分析分类 
  Ⅰ型呼衰与Ⅱ型呼衰鉴别要点


Ⅰ型呼衰

Ⅱ型呼衰

别称

低氧血症型

高碳酸血症型

血气

PaO2<60mmHg,PaCO2正常或降低

PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg

机制

肺换气功能障碍

肺通气功能障碍(肺泡通气功能障碍)

常见疾病

严重肺部感染、炎症,急性呼吸窘迫综合征、急性肺栓塞等

COPD最常见

  【例题】引起Ⅰ型呼吸衰竭的常见病因是
  A.肺部广泛炎症  B.慢支
  C.COPD      D.肺源性心脏病 
  E.上呼吸道阻塞

  『正确答案』A

  
  3.按照发病机制分类:可分为通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭,也可分为泵衰竭(神经肌肉病变引起者)和肺衰竭(气道、肺和胸膜病变引起者)。通常泵衰竭主要引起通气功能障碍,表现为Ⅱ型呼吸衰竭。肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍。表现为Ⅰ型呼吸衰竭。
  【要求】掌握Ⅰ型呼衰与Ⅱ型呼衰鉴别要点
  【例题】呼吸衰竭的血气诊断标准是
  A.动脉血氧含量低于9mmol/L   B.SaO2低于90%
  C.PH值<7.45          D.PaCO2高于50mmHg 
  E.动脉血氧分压(PaO2)低于60mmHg

  『正确答案』E 

  三、发病机制 
  1.肺通气不足 肺泡通气量减少会引起缺氧和C02潴留,是Ⅱ型呼衰的机制。
  【例题】Ⅱ型呼吸衰竭的呼吸功能改变为
  A.肺弥散功能障碍    B.通气/血流比例失调 
  C.机体氧耗量增加    D.肺泡通气不足
  E.肺动-静脉样分流增加

  『正确答案』D   

  2.弥散障碍 因二氧化碳弥散能力为氧的20倍,故弥散障碍时,通常以低氧
  血症为主。是Ⅰ型呼衰的发病机制。
  3.通气/血流比例失调 正常成人每分钟肺泡通气量约为4L,肺毛细血管血流量约5L,通气/血流比值约为0.8。一方面当肺毛细血管损害而通气正常时,则通气/血流比值增大,结果导致生理死腔增加,即为无效腔效应;另一方面当肺泡通气量减少(如肺不张、肺水肿、肺炎实变等)肺血流量正常时,则通气/血流比值降低,使肺动脉的混合静脉血未经充分氧合而进入肺静脉,形成肺动一静脉样分流或功能性分流,若分流量超过30%,吸氧并不能明显提高PaO2。无论通气/血流比值增高或降低,均影响肺的有效气体交换,可导致缺氧,而无二氧化碳潴留。是Ⅰ型呼衰发病的主要机制。
  4.氧耗量增加 发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量而使机体缺氧加重。
  【要求】掌握2点:1.Ⅰ型呼衰的发病机制 2.Ⅱ型呼衰的机制是肺通气不足
  【例题】支气管哮喘患者发生Ⅰ型呼吸衰竭最主要的机制是
  A.肺泡通气量减少   B.通气/血流比例失调
  C.弥散功能障碍    D.肺内分流 
  E.氧耗量增加

  『正确答案』B 

  【例题】肺弥散功能障碍最常出现
  A.PaO2正常,PaCO2上升   B.PaO2下降,PaCO2上升 
  C.PaO2正常,PaCO2正常   D.PaO2正常,PaCO2下降
  E.PaO2下降,PaO2正常或下降

  『正确答案』E 

第二节 急性呼吸衰竭

一、病因
  急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常,由于某些突发的致病因素,使肺通气和(或)换气功能迅速出现严重障碍,在短时间引起呼吸衰竭。
  1.呼吸系统疾病 严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞、急性肺水肿、胸廓外伤、自发性气胸等。
  2.颅脑损伤 急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变等。
  3.其他 脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等。
  【要求】掌握1点:主要病因严重呼吸系统感染
   
  二、临床表现 ★★★
  1.呼吸困难 是呼吸衰竭最早出现的症状。
  2.发绀 缺氧的典型表现。严重休克等原因引起末梢循环障碍的患者,即使血氧动脉分压正常,也可出现发绀,称作外周性发绀;由于动脉血氧饱和度降低引起的发绀,称作中央性发绀。
  【例题】呼吸衰竭最主要的临床表现是
  A.呼吸费力伴呼气缩短   B.呼吸频率增快
  C.呼吸困难与发绀    D.神经精神症状
  E.双肺有大量湿啰音

  『正确答案』C 

  3.精神神经症状 急性缺氧可以出现精神错乱,躁狂、昏迷、抽搐等症状。如果合并急性二氧化碳潴留,可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤,以致呼吸骤停。
  4.循环系统 表现多数患者有心动过速,严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害,还可引起周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止。
  5.消化和泌尿系统表现 严重呼吸衰竭患者可出现丙氨酸氨基转移酶与血浆尿素氮升高;个别病例可出现尿蛋白、红细胞和管型。
  【要求】掌握2点:1.呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状 2.发绀
  
  三、诊断 
  1.动脉血气分析 对判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗有重要意义。呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析。应用血气分析判断酸碱失衡。
  (1)呼酸:肺泡通气不足导致体内CO2潴留;pH↓。7b4医家园
  (2)呼碱:肺泡通气过度,排出CO2过多;pH↑。7b4医家园
  (3)代酸:非挥发性酸(乳酸等)产生过多、排出障碍,或体内失碱过多,使血浆SB (HCO3-)原发性减少者称为代酸,HCO3-<22mmol/L;pH↓。7b4医家园
  (4)代碱:体液HCO3-含量增加(如低氯、低钾所致)或H+丢失过多(严重呕吐),引起血浆HCO3-原发性升高者称为代碱。血气分析:HCO3->27mmol/L;pH↑。
  
   酸碱失衡


呼酸

呼碱

代酸

代碱

pH

PaCO2



HCO3-



  【例题】对呼吸性酸碱失衡的判断,最有价值的指标是 
  A.pH  B.PaCO2  C.BE  D.AB  E.SB 

  『正确答案』B 

  【例题】对代谢性酸碱失衡的判断,最有价值的指标是
  A.PaCO2  B.BB  C.AB  D.SB(HCO3-) E.BE

  『正确答案』D  

  【例题】某慢性肺心病患者入院后经抗感染、扩张支气管、静滴呼吸兴奋剂后查血气:pH7.48,PaCO2 51mmHg、HCO3ˉ 44mmol/L、BE+9mmol/L,诊断为 
  A.代偿性呼酸    B.呼酸+代碱
  C.呼酸+代酸    D.失代偿性呼酸 
  E.此血气可能有错误

  『正确答案』B 

  【例题】男65岁,慢支30年,近3年来下肢浮肿,平时活动气短,3天前受凉后加重,神志恍惚嗜睡,血气分析pH7.15,PaCO2 80mmHg,PaO2 45mmHg,BE -10mmo1/L,HC03ˉ20mmol/L,此结果符合 
  A.呼酸失代偿期    B.呼酸代偿期
  C.呼酸+代碱      D.代碱+代酸 
  E.呼酸+代酸

  『正确答案』E 

  2.肺功能检查 判断通气障碍的性质,及是否合并肺换气功能障碍。
  3.胸部影像学检查 包括X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气∕灌注扫描、肺血管造影等。
  4.纤维支气管镜检查 对于明确大气道情况和取得病理学证据有重要意义。
  【要求】掌握:1.PaCO2判断呼吸性酸碱失衡 2.HCO3-判断代谢性酸碱失衡
  
  四、治疗
  呼吸衰竭总的治疗原则 加强呼吸支持,包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧、改善通气;呼衰的病因和诱发因素的治疗;加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。
  1.保持呼吸道通畅 是最基本最重要的治疗措施。主要包括:①对昏迷患者应使其处于仰卧位,头后仰,托起下颌并将口打开;②清除气道内分泌物及异物。
  ③若以上方法无效,建立人工气道。
  
  2.氧疗
  (1)吸氧浓度 确定吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或脉搏容积血氧饱和度达到90%以上的前提下尽量降低吸氧浓度。Ⅰ型呼衰可用较高浓度(>35%),而Ⅱ型则需低浓度给氧。
  【例题】对I型呼吸衰竭患者若给予高浓度氧疗仍无效,其原因很可能为人工机械通气
  A.严重肺通气功能障碍   B.严重肺动-静脉样分流
  C.通气/血流比例增大   D.肺弥散功能障碍
  E.耗氧量增加

  『正确答案』B 

  (2)吸氧装置:①鼻导管或鼻塞氧流量不能大于7L∕min。吸入氧浓度与氧流量的关系:吸入氧浓度(%)=21+4×氧流量(L∕min);②面罩主要优点为吸氧浓度相对恒定,可按需调节。
  
  3.增加通气量,改善二氧化碳潴留
  (1)呼吸兴奋剂 ①使用原则:必须保持气道通畅,否则会促发呼吸肌疲劳,加重二氧化碳潴留;脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用;患者的呼吸肌功能基本正常;不可突然停药;②适应证:主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭,对以肺换气功能障碍为主的患者,不宜使用。③常用药物:尼克刹米、洛贝林。
  (2)机械通气 近年来,无创正压通气(NIPPV)用于急性呼吸衰竭的治疗已取得良好效果。但患者应具备以下基本条件:清醒能合作;血流动力学稳定;不需要气管插管保护;无影响使用鼻面罩的面部损伤;能够耐受鼻面罩。
  5.病因治疗 在解决呼衰本身造成危害的前提下,针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要,也是治疗呼衰的根本所在。
  6.一般支持治疗 纠正电解质紊乱和酸碱平衡。加强液体管理和营养支持。
  【要求】掌握1.最基本措施 2.吸氧浓度 3.呼吸兴奋剂、机械通气的使用原则

第三节 慢性呼吸衰竭

一、病因 
  慢性呼衰多由支气管-肺疾病引起,其中最常见的原因为COPD,其次为严重肺结核、肺间质纤维化、尘肺等。还有一些胸廓疾病等也可以导致慢性呼吸衰竭。
  【要求】掌握1点其中最常见的原因为COPD

  二、临床表现 ★★★
  1.呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病呼衰患者开始常表现为呼吸费力伴呼气延长。严重者变浅、慢,出现潮式呼吸、间停呼吸、抽泣样呼吸。 
  2.发绀 缺氧的典型表现。
  3.神经症状
  (1)早期兴奋 烦燥不安、易激动、记忆力及判断力下降,白天瞌睡、夜间失眠。
  (2)后期抑制 表情淡漠、反应迟顿、神志恍惚、谵妄、无意识动作、扑翼样震颤、意识障碍、抽搐、昏迷。
  【例题】缺O2和CO2潴留对中枢神经系统可产生的影响,不包括
  A.出现烦躁不安、谵妄   B.出现神志不清、昏迷
  C.导致脑组织碱中毒    D.导致脑细胞内水肿
  E.导致脑间质水肿

  『正确答案』C 

  
  4.循环系统表现 外周静脉体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心输出量增多致脉搏洪大,因脑血管扩张产生搏动性头痛。
  5.消化道出血 皮质激素、茶碱类药物刺激产生应激溃疡出血。
  6.酸碱失衡及电解质紊乱。
  【要求】掌握2点:1.呼吸困难2.发绀

  三、诊断
  1.呼衰依据 有慢性支气管-肺疾病或胸廓疾病史;有缺O2、CO2潴留临床表现;血气改变:PaO2< 60mmHg,伴(或不伴)PaCO2>50mmHg。
  2.肺性脑病 呼衰基础上出现精神神经症状;排除电解质紊乱、酸碱失衡、脑血管意外引起。明确呼吸衰竭诊断有赖于血气分析。
  【要求】掌握2点:1.确诊血气改变 2.肺性脑病特点
  
  四、治疗
  1.改善通气,纠正缺O2及 CO2潴留
  (1)消除气道阻塞,建立通畅气道 ①解痉平喘;②排除气道分泌物:祛痰剂、湿化气道、人工排痰;③人工气道建立:气管插管、气管切开抽吸痰液。
  (2)氧疗纠正缺氧,可采用鼻导管、鼻塞、氧帐或面罩。
  慢性呼衰,常有严重CO2潴留,持续低流量(低浓度)给氧,吸入氧浓度控制为不超过35%。鼻导管给氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)。
  
  (3)呼吸兴奋剂应用 呼吸兴奋剂兴奋呼吸中枢→呼吸加深、加快→通气量↑;促进病人清醒,有利于咳嗽、排痰;适用于严重通气不足、神志不清、呼吸浅慢者;配合氧疗(防止氧疗造成呼吸抑制)。注意:必须保持气道通畅;严重限制性通气障碍或广泛肺内病变时,只增加频率,不增加潮气量,效果差;增加机体耗氧量,缺氧加重。
  【例题】慢性呼吸衰竭用呼吸兴奋剂时的给氧方法是
  A.不必给氧    B.给高浓度氧(50%以上)
  C.给低浓度氧(25%~30%)
  D.间断给氧    E.给氧浓度可稍高(35%)

  『正确答案』E 

  (4)机械通气 适用于轻中度神志尚清,能配合的患者。
  
  2.纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
  3.控制感染 呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染。
  4.并发症处理 
  (1)心衰 强心、利尿、血管扩张药。
  (2)脑水肿 除加强通气外,可适当用脱水剂, 20% 甘露醇 100~200ml 静滴,皮质激素及其他利尿剂。
  (3)消化道出血 用止血剂,必要时进行输血。
  
  (4)肺性脑病 改善通气,可适当脱水(甘露醇 + 激素),禁用强镇静剂,特别是抑制呼吸药。
  【要求】掌握3点:1.呼吸兴奋剂应用 2.控制感染 3.肺性脑病:改善通气,可适当脱水(甘露醇 + 激素),禁用强镇静剂,特别是抑制呼吸药。
  【例题】某慢性呼吸衰竭病人pH7.3,PaCO2:60mmHg,PaO2:50mmHg,除改善通气功能外还应选择下列哪种治疗 
  A.5%碳酸氢钠      B.乳酸钠
  C.三羟甲基氨基甲烷   D.暂不给碱性药 
  E.乳酸钠

  『正确答案』D 

  【例题】男,68岁,既往有慢性支气管炎病史10年,一周前因感冒后咳嗽加重来诊。查体:神志模糊,两肺哮鸣音,心率110次/分,血气分析pH 7.30,PaO2 50mmHg,PaCO2 80mmHg。下列治疗措施正确的是
  A.尼可刹米      B.毛花苷丙
  C.4%碳酸氢钠D.速尿  E.人工机械通气

  『正确答案』E 

  
  总结:
  1.Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气诊断指标是PaO2<60mmHg,PaCO2 >50mmHg;最主要的发生机制是肺泡通气不足;常见的病因是阻塞性肺疾病;诱因呼吸道感染。肺性脑病狂躁不安的处理是重点改善通气功能。
  2.对呼吸性酸碱失衡的判断,最有价值的指标是PaCO2,对代谢性酸碱失衡的判断,最有价值的指标是SB
  
  【例题】A.慢阻肺合并呼吸道感染
  B.机械通气过度      C.大量利尿剂
  D.慢性呼吸衰竭合并休克  E.应用强心剂
  1.可引起呼吸衰竭加重的是 

  『正确答案』A 

  2.可引起呼吸性碱中毒的是 

  『正确答案』B 

  3.可引起代谢性碱中毒的是 

  『正确答案』C 

  4.可引起呼酸合并代酸的是

  『正确答案』D 

  
  呼吸系统疾病(一)慢性疾病

COPD与慢支、肺气肿

支气管哮喘

病因

吸烟(最密切)、感染(急性加重期重要因素,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌)α1-抗胰蛋白酶(α1-AT,与家族遗传关系密切)最强

本质:气道慢性炎症

病理

小气道(2mm)支气管粘膜充血、水肿。解释:表现、并发症

解释

临床

咳嗽、白粘液或浆液泡沫性痰,合并感染(黄脓痰)伴肺气肿时有劳动或活动后气促。注意分期、分型。

症状:注意咳嗽变异性哮喘体征:注意寂静胸—提示病情危重。呼气性呼吸困难,可自行缓解或经治疗后缓解

检查

注意:有小气道阻塞时,最敏感的肺功能检查是频率依赖性肺顺应性降低。
阻塞性通气障碍:吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70%;FEV1<80%是诊断COPD的必备条件。
I级(≥80%),II级(50%≤FEV1<80%),Ⅲ级(30%≤FEV1<50%),Ⅳ级(<30%)。

支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF(最大呼气流量)日变异率>20%
血气分析:早期Pa02降低、Pa02降低、PH升高、呼吸性碱中毒;严重时Pa02降低、Pa02升高、PH降低、呼吸性酸中毒,是病情加重的标志

治疗 

抗感染、戒烟。氧疗及长期氧疗(指征、时间),注意不宜镇咳

吸入法:激素抗炎、β2受体激动剂,重症用注射。注意分级。重症哮喘应行机械通气

并发症

慢性肺源性心脏病

呼吸衰竭

自发性气胸
解释

病因(COPD);诱因(感染);肺动脉高压(关键是缺O2性肺血管收缩)解释
注意:气道梗阻不是诱发肺心病的直接因素

机制:通气不足Ⅱ型,Ⅰ型(换气障碍,注意PaO2低于正常值也说换气障碍)

表现

代偿期:P2亢进(肺动脉高压)、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下可见明显心脏搏动。

呼吸困难、发绀。注意急性、慢性及肺性脑病
注意ARDS氧合指数(Pa02/FiO)<200(PEEP)

失代偿期:呼吸衰竭、心力衰竭(肝颈静脉回流征阳性、颈静脉怒张)、肺性脑病(最常见死亡原因)、心律失常

诊断

肺动脉高压和右心室增大(心脏彩超),注意X线检查肺动脉段突出≥3mm肺动脉干横径≥15mm

Ⅰ型:PaO2
Ⅱ型: PaO2 PaCO2

治疗

抗感染、利尿、强心、扩血管(部分顽固性心衰)。解释

建立通畅的气道、吸氧、呼吸兴奋剂。



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