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呼吸系统第六章肺脓肿讲义

来源:转载 2018-3-17 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
呼吸系统第六章肺脓肿讲义及考试重点!

一、概念
  肺脓肿 是肺组织坏死形成的脓腔。临床以高热、咳嗽和咳大量脓臭痰为主要特征。急性肺脓肿经恰当抗生素治疗是可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕,若治疗不彻底,或支气管引流不畅,导致大量坏死组织残留脓腔,炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿。若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,或脓肿破溃到胸膜腔,形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。
  【要求】掌握1点大量脓臭痰

  二、病因和发病机制
  1.吸入性肺脓肿 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧、厌氧(最多)和兼性厌氧菌。病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当有意识障碍、全身免疫力与气道防御清除功能下降时,可使吸入的病原菌致病;还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发,多发生于右肺,其部位与支气管解剖和体位有关,右主支气管与气管夹角较大。
  2.继发性肺脓肿 由某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染所致。
  3.血源性肺脓肿 因皮肤创伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症, 最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌。
  【要求】掌握:1.吸入性(原发)肺脓肿--厌氧菌 2.血源性肺脓肿--金葡菌

  三、临床表现 ★★★★★
  1.症状 急性起病、畏寒、高热,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓臭痰。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。一般在咳出大量脓痰后,体温明显下降,全身毒性症状随之减轻,数周内一般情况逐渐恢复正常。 
  2.体征 肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征,或患侧可闻及湿性啰音;病变继续发展,出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时,可出现空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾),血源性肺脓肿肺部多无明显体征。
  【要求】掌握2点:1.脓臭痰 2.慢性肺脓肿常有杵状指(趾)

  四、辅助检查
  1.实验室检查 急性肺脓肿血白细胞总数达(20~30)×109/L,中性粒细胞在90%以上,核明显左移,常有中毒颗粒。
  2. X线检查 早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影,分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及气液平面,其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则,并发脓胸时,患侧胸部呈大片浓密阴影。若伴发气胸可见气液平面。慢性可见肺脓肿右肺内见有蜂窝状,伴大量纤维化影。
  (提示:CT能更准确定位及区别肺脓肿和有液气平的局限性脓胸,并有助于作体位引流和外科手术治疗)。
  3.纤维支气管镜检查 有助于明确病因和病原学诊断,并可用于治疗。
  【要求】掌握2点:1.核明显左移,常有中毒颗粒 2.气液平面

  五、诊断和鉴别诊断
  (一)诊断
  1.对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入史,突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰(最有诊断价值)的患者,其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高,X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面,做出急性肺脓肿的诊断并不困难。
  2.有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶,或静脉吸毒者患心内膜炎,出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状,X线胸片示两肺多发性肺脓肿,可诊断为血源性肺脓肿。
  (二)鉴别诊断
  1.细菌性肺炎 常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口周疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰,X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空洞形成。注意肺脓肿早期易与此病混淆。
  2.空洞型肺结核继发感染 空洞型肺结核是一种慢性病,可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗、食欲减退或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚,一般无气液平面,痰中可找到结核杆菌。
  3.肺癌 支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但形成肺脓肿的病程相对较长,因有一个逐渐阻塞的过程,毒性症状多不明显,脓痰量亦较少。
  4.肺囊肿继发感染 肺囊肿继发感染时,囊肿内可见气液平面,周围炎症反应轻,无明显中毒症状和脓痰。如有以往的X线胸片作对照,更容易鉴别。
  【要求】掌握1.核明显左移,常有中毒颗粒 2.气液平面 3.与细菌性肺炎鉴别

  六、治疗 
   原则:积极抗感染,辅以体位引流。
  1.抗生素治疗 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染,一般均对青霉素敏感,仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感,可根据病情严重程度决定青霉素剂量。抗生素疗程8~12周,停用抗生素的指征:直至X线胸片空洞和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化。
  2.脓液引流 是提高疗效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利脓液引流。身体状况较好者可采取体位引流排脓,注意引流的体位:应使脓肿处于最高位,每天2~3次,每次10~15min。经纤维支气管镜冲洗及吸引。
  3.手术治疗 适用于内科治疗脓腔不缩小、大咯血经内科治疗无效或危及生命、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者。
  【要求】掌握5点:1.首选青霉素 2.疗程8~12周 3.停用抗生素的指征 4. 引流的体位 
  5. 手术适应症
  患者病史已有3个月,为慢性肺脓肿,有效的引流排痰可以缩短病程,提高疗效。患者住院3个月,考虑已行体位引流,但仍咳痰,咯血。考虑痰液引流不畅。对于痰液引流不畅者,可经纤支管镜冲洗及吸引,并可将抗生素直接滴注到病变部位,每周1-2次。
  总结:肺脓肿重点病因、诊断、治疗,对以下需理解。


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