呼吸系统第十三章胸部损伤

第一节　损伤性气胸（包括闭合性、开放性、张力性）

一、闭合性气胸的治疗
　　1.小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理。
　　2.中、大量肺萎陷 30%以上需做胸腔穿刺抽气，气胸可先行胸腔穿刺，若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、另一侧亦有气胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。 

　　【要求】掌握中、大量肺萎陷30%以上需做胸腔穿刺抽气

　　二、开放性气胸的病理生理 ★★★
　　1.开放性气胸时，外界空气经胸壁伤口缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。伤侧胸膜腔内压明显高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。
　　2.呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称纵隔扑动（其造成循环障碍是主要的病生理改变）。 

　　3.开放性气胸急救处理原则
　　（1）紧急处理：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间。 

　　（2）进一步处理：①给氧，补充血容量，纠正休克；②清创、缝合胸壁伤口；③作闭式胸腔引流；④怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需开胸探查手术；⑤给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。
　　（3）现场急救　可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定，如有大块凡士林纱布或无菌塑料布则更为合用，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时缓解呼吸困难。
　　4.闭式胸腔引流术的方法 气体引流：一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，液体引流：则在腋中线与腋后线第6～8肋间隙。引流管的侧孔应深入胸腔内2～5cm。肺膨胀良好，无气体和液体排出后，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
　　5.气胸闭式胸腔引流术的适应证（重点掌握） ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。
　　 注意：急性脓胸胸膜腔闭式引流术：A、若脓液稠厚不易抽出；B、或经过治疗脓量不见减少；C、患者症状无明显改善；D、或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。
　　【要求】掌握1.诊断依据、病理特点 2.紧急处理 3.闭式引流术方法及适应症

　　三、张力性气胸（是引起死亡最危急的疾病）
　　张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。病理基础是伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。
　　1.典型的临床表现
　　（1）症状：常表现有严重呼吸困难、发绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋间穿刺，针栓可被空气顶出。这些均具有确诊价值。
　　（2）体征：可发现脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音。
　　2.X线胸片　可直观显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和 皮下有气肿表现。
　　3.处理 张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有100～200ml盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。肺膨胀漏气停止，拔管最合适的时间是24小时后拔管。
　　【要求】掌握1.诊断依据、病理特点 2.临床表现 3. 紧急处理
　　【掌握】 开放性气胸与张力性气胸

第二节　损伤性血胸

一、血胸的来源 
　　1.肺组织裂伤出血由于肺循环压力较低，一般出血少而缓慢，多可自行停止。
　　2.肋间血管或胸廓内血管损伤出血 如果累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止，常须手术止血。
　　3.心脏和大血管受损破裂出血 量多而急，如不及救，短期内导致失血性休克
　　
　　二、损伤性血胸的病理生理
　　1.凝固性血胸 急性失血可引起循环血容量减少，心输出量降低。多量积血可压迫肺和纵隔，引起呼吸和循环功能障碍。由于肺、心脏和膈肌的活动而起着去纤维蛋白作用，析出并沉积于脏、壁层胸膜表面形成粗糙的灰黄色纤维膜，故而胸膜腔内的积血一般不凝固。但如果出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。
　　2.纤维胸凝固性血胸 经过3天以后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀，称为纤维胸。
　　3.机化血胸 5～6周以后，逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。
　　4.脓胸血胸 限制肺的胀缩以及胸廓和膈肌的呼吸运动。积血是良好的细菌培养基，特别是战时穿透性伤，常有弹片等异物存留，如不及时排除，易发生感染而成为感染性血胸即脓胸。
　　
　　三、进行性出血的判定 ★★★★★
　　成人血胸的量≤0.5L为少量血胸，0.5～1.0L为中量血胸，＞1.0L为大量血胸。血胸时会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等表现。胸膜腔穿刺抽出血液可明确诊断。
　　进行性血胸具备以下征象（必须掌握每一项内容）
　　1.脉搏持续逐渐加快、血压降低。
　　2.虽经补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又逐渐下降。
　　3.血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
　　4.胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近，且离体后迅速凝固。
　　5.闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。尤其引起注意。
　　6.由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。
　　四、治疗
　　胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，进行性血胸应及时行开胸探查手术。
　　注意：如果胸部损伤后出现颈静脉怒张，奇脉，血压下降，脉压差变小，此时首先应想到是外伤性血心包
　　 

第三节　肋骨骨折

一、解剖特点 第4～7肋 较长且固定最易发生肋骨骨折。
　　二、多根多段肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理 ★★★★★
　　1.局部胸壁软化　多根多处肋骨骨折（尤其是前胸壁），局部胸壁软化。
　　2.连枷胸　吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷，呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，出现“反常呼吸运动”。这类胸廓又称连枷胸。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，形成“纵隔摆动”，影响血液回流，可导致和加重休克，严重者，可发生呼吸循环衰竭。注意区别纵隔扑动—是开放性气胸的特点。 

　　三、肋骨骨折的临床表现
　　1. 局部疼痛 在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。
　　2. 体格检查 局部压痛，骨擦音，骨擦感，肋骨异常活动。按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛）。多根多段肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动。或伴有皮下气肿、气胸、血胸等并发症。
　　3. 胸部X线征象 胸部X线摄片提示有肋骨骨折线和断端的错位，同时可明确有无血、气胸等合并伤。但前胸肋软骨折断不能显示X线征象。
　 【要求】掌握1.第4～7肋 2.连枷胸--“反常呼吸运动 3.骨擦音、间接压痛

　　四、肋骨骨折的治疗方法 ★★★
　　（一）闭合性单处肋骨骨折处理原则：止痛、固定胸廓和预防肺并发症。
　　（二）多根多段肋骨骨折（连枷胸）的处理
　　除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅。
　　1.胸壁软化范围小或位于背部时，可采用局部夹垫加压包扎。
　　2.当浮动幅度达3cm以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5cm或为双侧连枷胸（软胸综合征）时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。
　　3.需行开胸手术的病人，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。
　　【要求】掌握1.闭合性单处肋骨骨折处理原则：止痛、固定胸廓和预防肺并发症。2.多根多处肋骨骨折急救要点主要是：控制反常呼吸，保持呼吸道通畅。若骨折范围较小，治疗时采用压力包扎固定方法纠正反常呼吸最合适；范围大时首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。　

　　胸部损伤