呼吸系统第八章肺癌讲义

肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮。因此也称支气管肺癌。

　　一、病理和分类 ★
　　1.大体分型中心型肺癌起源于主支气管、肺叶支气管，位置靠近肺门；周围型肺癌起源于肺段支气管以下，位置在肺的周边部分。
　　2.组织分型
　　（1）鳞状细胞癌（鳞癌）在肺癌中最为常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于肺段以上大的支气管，称为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，与其他类型肺癌相比生长速度缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。通常经淋巴转移，血行转移发生较晚。
　　
　　（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多数为中心型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌细胞质内含有神经内分泌颗粒，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后较差。
　　【例题】男29岁。刺激性咳嗽1个月，头痛10天。胸片显示左肺门块状阴影；颅脑CT发现颅内占位性病变。考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型 
　　A.鳞癌　　　　　　　B.腺癌 
　　C.小细胞癌　　　　　D.大细胞癌 
　　E.细支气管肺泡癌

　　『正确答案』C

　　（3）腺癌发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于肺段以下支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。
　　（4）细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮，故又称为细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。
　　
　　3.扩散转移肺癌的扩散和转移，有下列主要途径
　　（1）直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长，可以造成支气管腔阻塞。同时可直接扩散侵入邻近肺组织，并可穿越叶间裂侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。
　　（2）淋巴转移：是常见的转移途径。小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移，鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，然后到达肺门、气管隆突下、或纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。
　　（3）血行转移：是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
　　
　　【掌握】几种常见肺癌的比较 

　　二、 临床表现 ★★★★★
　　1.早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为是上感。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血较少见。有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、气促、发热和胸痛。细支气管-肺泡癌的弥漫型最明显的临床表现是气急。
　　【要求】掌握2点：1.刺激性咳嗽 2. 血痰，通常为痰中带血点
　　【例题】中心型肺癌最常见的早期症状是 
　　A.呼吸困难　　　　B.声音嘶哑 
　　C.胸痛　　　　　　D.发热 
　　E.刺激性咳嗽、血痰

　　『正确答案』E 

　　2.晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：
　　（1）压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。
　　（2）压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。
　　（3）压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。
　　（4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液，可以引起气促；有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛。
　　（5）癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。
　　（6）上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤（肺上沟癌）。可以侵人纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征（霍纳综合征-Horner）。肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状。
　　【要求】掌握6点晚期肺癌压迫所产生的症状
　　
　　3.肿瘤所引起肺外表现 ①肥大性肺骨关节病长骨远端受累，杵状指（趾）和肥大性骨关节病，鳞癌多见；②分泌促性腺激素男性乳房发育；③分泌促肾上腺皮质激素样物质库欣综合征；④分泌抗利尿激素稀释性低钠血症；⑤神经肌肉综合征；⑥类癌综合征5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、水泻、皮肤潮红。
　　注意：霍纳综合征-Horner不属于肿瘤所引起肺外表现
　　三、辅助检查
　　1.X线检查 是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。
　　【例题】诊断肺癌常用最主要手段或早期确诊肺癌简单、有效的检查方法，是
　　A.痰细胞学　　　　　B.支气管检查 
　　C.胸部X线检查　　　D.胸水检查
　　E.经胸壁穿刺活检

　　『正确答案』C 

　　（1）中心型肺癌早期X线胸片：可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，排痰不畅，受累的肺段或肺叶可出现局限性肺气肿或肺炎征象。
　　（2）周围型肺癌X线表现：最常见的是肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从l～2cm到5～6cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影。癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。注意与肺脓肿鉴别。
　　【例题】右上肺块影中有1～1.5㎝不规则的偏心空洞，内壁凹凸不平，壁厚，首先应考虑
　　A.肺脓肿　　B.支气管肺癌　　C.肺结核　　D.肺囊肿　　E.肺炎

　　『正确答案』B　　

　　（3）结节型细支气管肺泡癌X线表现：为轮廓清楚的孤立球形阴影，与上述的周围型肺癌的X线表现相似。弥漫型细支气管肺泡癌的X线表现为浸润性病变，轮廓模糊，自小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。
　　2.CT：可显示薄层横断面结构图像，可清楚显示肺野中1cm以上的肿块阴影，还可发现一般X线检查的隐藏区（如肺尖、膈穹窿旁、脊柱旁、心影后、纵隔等处）的早期肺癌病变，对于中心型肺癌、周围型肺癌的诊断均有重要价值。
　　3.痰细胞学检查 肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咳出。痰细胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断。
　　
　　4.纤维支气管镜检查 对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织（或穿刺病变组织）作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。
　　【例题】男性，65岁。低热，咳嗽并痰中带血丝3个月。胸片显示左肺上叶不
　　张，少量胸膜腔积液。为确诊，进一步检查应首选
　　A.胸部CT　　　　B.剖胸探查　　　　C.胸腔镜 
　　D.支气管镜检查　　　　　E.经胸壁穿刺活组织

　　『正确答案』D 

　　5.其他：放射性核素肺扫描检查；经胸壁穿刺活组织检查；转移病灶活组织检查；胸水检查（抽取胸水经离心处理后，取其沉淀作涂片检查，寻找癌细胞）；
　　剖胸检查（肺部肿块经多种方法检查，仍不能明确病变的性质，而肺癌的可能性又不排除时，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术）。
　　【要求】掌握2点：1.诊断肺癌常用最主要手段或早期确诊肺癌简单、有效的检查方法X线，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影。癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。2. 对中心型肺癌诊断的阳性率较高或确诊纤维支气管镜检查

　　四、诊断 　★★★
　　早期诊断关键在于提高警惕、加强宣教、普及防癌知识。年龄＞40 岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌：【掌握以下点】
　　1.刺激性咳嗽、持续 2～3 周以上，治疗无效者。
　　2.持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者。
　　3.反复同一部位肺炎。
　　4.单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变。
　　5.X 线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶或单侧肺门增大。
　　6.血性胸腔积液，增长迅速，无毒性症状；
　　7.原因不明的四肢关节疼痛、杵状指；
　　8.胸片+纤支镜；胸片+痰脱落细胞检查+纤支镜；肺CT+纤支镜等。
　　【例题】早期中央型肺癌诊断率最高的检查方法是 
　　A.胸腔积液检查　　　　　　B.转移灶活组织检查 
　　C.纵隔镜检查　　　　　　　D.纤维支气管镜检查 
　　E.经胸壁穿刺活组织检查 

　　『正确答案』D 

　　五、 鉴别诊断 主要和肺结核鉴别
　　【例题】肺结核球的特点是
　　A.常有薄壁空洞　　　　　　　B.可发生淋巴转移 
　　C.好发肺上叶尖段下叶背段　　D.浅表淋巴结肿大 
　　E.全身毒性症状明显

　　『正确答案』C 

　　【例题】女性，31岁。咳嗽，咳白色泡沫样痰1年，胸痛20天，胸片显示右肺下叶背段有一直径3cm分叶状阴影，密度不均匀并见钙化点。最可能的诊断是
　　A.肺癌 B.转移癌 C.肺脓肿 D.肺结核球 E.肺良性肿瘤

　　『正确答案』D 

　　【例题】肺癌空洞，肺结核空洞及肺脓肿空洞的鉴别最主要方法是
　　A.病史、症状和体征　　　　　　 B.胸部正、侧位摄片 
　　C.放射性核素肺扫描　　　　　　 D.磁共振检查 
　　E.痰细胞学和细菌学检查

　　『正确答案』E 

　　六、治疗和预防
　　1.手术治疗 非小细胞肺癌应尽量手术。 
　　2.放疗局部治疗 未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。
　　3.化疗全身治疗 多联合用药，坚持多疗程。 
　　【要求】掌握2点：1.手术：鳞癌 2. 放疗局部治疗：未分化癌最敏感
　　【例题】早期肺癌，首选的治疗方法，是
　　A.药物治疗　　　　　　　　B.放射疗法 
　　C.放疗加化疗　　　　　　　D.手术切除病肺 
　　E.免疫疗法

　　『正确答案』D 

　　【例题】对放疗最敏感的肺癌，是A
　　A.小细胞未分化癌　　　B.鳞癌 
　　C.腺癌　　　　　　　　D.肺泡细胞癌 
　　E.以上均不敏感

　　『正确答案』A 

　　总结：
　　1.男性，55岁，刺激性咳嗽，痰中带血2周，胸片显示左肺门增大最可能的诊断是肺癌，进一步需作支气管镜检查
　　2.A.纵隔淋巴结转移，压迫喉返神经 
　　B.肿瘤压迫臂丛神经　　　C.肿瘤压迫上腔静脉 
　　D.肿瘤压迫膈神经　　　　E.肿瘤压迫交感神经请
　　（1）出现声音嘶哑，同侧声带麻痹是由于 

　　『正确答案』A 

　　（2）头面部和前胸部淤血和静脉曲张是由于

　　『正确答案』C 

　　（3）X线透视可见呼吸时患侧膈肌矛盾运动是由于

　　『正确答案』D 

　　（4） 引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，额少汗是由于

　　『正确答案』E 

　　
　　呼吸系统疾病（二）肺炎及其他