呼吸系统第五章肺炎讲义

第一节　肺炎概述 

一、病因、发病机制
　　1.按照病因分 细菌性、病毒性、非典型病原体、真菌性、其他病原体。
　　2.按照患病环境分为 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。
　　（1）社区获得性肺炎: 即医院外感染的，致病菌以肺炎链球菌最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎军团菌等。
　　（2）医院获得性肺炎: 即医院内感染，病原菌以需氧革兰阴性杆菌最常见，其中有感染高危因素患者常见的病原菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等。近年来金黄色葡萄球菌感染有上升趋势。
　　3. 按照病变部位可以分
　　（1）大叶性肺炎：致病菌多为肺炎链球菌。病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间Cohn孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。
　　（2）小叶性肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。 
　　（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，多由支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。 
　　【要求】掌握：1.肺炎：最常见的是细菌性肺炎 2.社区获得性肺炎：最常见的致病菌是肺炎链球菌 3. 医院内感染性肺炎：最常见病原菌革兰阴性杆菌

　　二、临床表现
　　1.症状　细菌性肺炎的症状决定于病原体和宿主的状态。常见症状有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。
　　2.体征　早期、轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
　　【要求】掌握4点：1.表现 2.叩诊浊音 3.触诊语颤增强 4.听诊

　　三、评估严重程度
　　1.肺炎严重性决定于3个主要因素 ①局部炎症程度；②肺部炎症播散；③全身炎症反应程度。
　　2.重症肺炎标准如下
　　（1）主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
　　（2）次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN20≥mg/dl）；⑥血细胞减少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。
　　符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU

第二节　肺炎球菌肺炎 

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。
　　一、病因、发病机制
　　1.病因 主要由肺炎球菌感染所致。
　　（1）形态及分型：肺炎球菌为G+双球菌或短链状共 86 个血清型。成人致病菌中以第3型毒力最强。
　　（2）抵抗力：阳光直射 1 小时或加热至 52℃持续10min。对消毒剂敏感。
　　（3）致病性：致病力在于其荚膜对组织的侵袭。由于该菌不产生毒素，因此不造成肺泡壁和其他结构损坏。平时为上呼吸道正常菌群，当机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。
　　【要求】掌握2点：1.致病菌 2.机制：荚膜对组织的侵袭
　　【例题】在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是
　　A.克雷伯杆菌　　　B.金黄色葡萄球菌
　　C.念珠菌　　　　　D.铜绿假单胞
　　E.肺炎链球菌

　　『正确答案』E

　　（4）易感人群：健康的青壮年或老年与婴幼儿，全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。男多于女。全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。
　　2.病理生理
　　（1）荚膜作用→肺泡壁水肿→WBC 、RBC 渗出→累及肺段甚至肺叶。
　　（2）病理改变主要病变为渗出性炎症及实变。充血期→红色肝变期→灰色肝变期→消散期。
　　（3）结果：消散后肺泡结构多完全恢复正常，极少数患者因肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，出现机化性肺炎。
　　【例题】肺炎球菌肺炎出现机化性肺炎是由于
　　A.合并混合感染　　　　　　　　　B.合并肺外感染 
　　C.没有应用抗生素雾化吸入 
　　D.肺泡内纤维蛋白没有完全吸收　　E.细菌毒力大

　　『正确答案』D 

　　【要求】掌握消散后肺泡结构多完全恢复正常

　　二、临床表现 ★★★★★
　　1.症状 典型症状为发热、胸痛、咯铁锈色痰。症状特点表现有：①发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因；②起病多急骤，高热、寒战、数小时内体温升至39～40℃，或呈稽留热，全身肌肉酸痛；③胸痛，并可放射至肩部或腹部；④咳嗽、咳痰。但痰少，可带血或呈铁锈色；⑤食欲缺乏，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。
　　【要求】掌握4点：1.诱因 2.稽留热 3.胸痛、咯铁锈色痰 4.与急腹症鉴别
　　2.体征 呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。不引起气管移位。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈肌、胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等时，可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。自然病程l～2周。
　　【要求】掌握5点：1.叩诊呈浊音 2.语音震颤增强 3.可闻及支气管呼吸音 4.不引起气管移位 5.可以有口角及鼻周有单纯疱疹、发绀

　　三、辅助检查
　　1.实验室检查 ①血白细胞计数升高达（10～20）×109／L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒，提示病情严重。年老、免疫功能低下者白细胞计数可正常或降低，但中性粒细胞的百分比仍高；②痰直接涂片（革兰染色及荚膜染色）镜检，可发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌；③痰培养可以确定病原体；④血培养，10%-20%合并菌血症患者可培养出肺炎球菌；⑤合并胸腔积液者宜进行胸腔积液培养。
　　【例题】对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值的是 
　　A.高热、咳铁锈色痰
　　B.白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒 
　　C.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布
　　D.肺部湿性啰音 
　　E.痰培养肺炎球菌阳性

　　『正确答案』E 

　　2.X线检查 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。

　　四、诊断
　　根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步诊断，确诊本病的主要依据是病原菌检测。
　　【要求】掌握确诊本病的主要依据

　　五、并发症
　　抗菌药物治疗后高热常在24h内消退，或数天后逐渐下降。若体温降而复升或3d后仍不下降，应考虑肺外感染。
　　 1. 感染性休克 高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、多汗、发绀、脉快而细弱及神志改变等。咳嗽、胸痛等常不突出。
　　 2.其他 胸膜炎或脓胸、心包炎、中毒性心肌炎、败血病、毒血症。
　　【要求】掌握感染性休克

　　六、治疗 ★
　　（一）抗菌药物治疗
　　1.首选青霉素G， 重症及并发脑膜炎者需大剂量、静脉给药。
　　2.青霉素过敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎 选用喹诺酮类、大环内酯类、第3代头孢菌素等。多重耐药菌株者可选用万古霉素。
　　3.标准疗程 14d或热退后3d停药。
　　（二）支持疗法
　　休息与营养，输氧、镇痛、止咳化痰；退热避免使用阿司匹林，以免过度出汗、脱水、干扰真实热型。
　　（三）并发症的处理 
　　1.感染性休克的治疗　控制感染、补充血容量、纠酸、血管活性药物、糖皮质激素、处理并发症。
　　（1）控制感染　有效、足量或联合使用抗生素。 
　　（2）补充血容量　原则为“量出为入”，可监测中心静脉压或尿相对密度（比重）并密观心脏情况以控制输液量及速度，可用低分子右旋糖酐或糖盐水，先盐后糖，先晶体后胶体液。血容量纠正的指标：唇红、肢暖；尿量＞30ml/h；SBP＞90mmHg，脉压差＞30mmHg，脉搏＜100 次/min；Hb及 RBC 压积恢复至正常。
　　（3）纠正水电解质失衡及酸中毒。
　　（4）血管活性药物应用　维持SBP在90～100mmHg 后渐减量，或在补足血容量后用血管扩张剂如酚妥拉明、多巴胺等。
　　（5）糖皮质激素的应用　氢化可的松 100～200mg，或地塞米松10～30mg静脉注射。
　　（6）防治其他并发症　如防治呼衰、肾衰、心衰。 
　　2.脓胸、心包炎　可穿刺抽脓或引流。
　　【要求】掌握4点：1. 首选青霉素G 2. 多重耐药菌株者可选用万古霉素 3. 14d或热退后3d停药 4. 感染性休克的治疗关键补充血容量

第三节　葡萄球菌肺炎

一、病因与发病机制
　　葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，包括凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。感染途径包括经呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占ll%～25%，尤其值得注意的是凝固酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的感染也在不断增加。

　　二、临床表现 ★★★
　　1.症状 多急骤起病，寒战、高热（体温多高达39～40℃）、胸痛、咳脓性痰。量多，带血丝或呈脓血状。全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神委靡等毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。
　　2.体征 早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。并发气胸或脓气胸时有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎还可有肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。
　　【例题】容易并发脓气胸的肺炎是 
　　A.肺炎球菌　　B.支原体
　　C.病毒性 　　D.克雷白杆菌 
　　E.葡萄球菌肺炎

　　『正确答案』E 

　　三、实验室及X线检查 ★★★
　　1.外周血 白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高。
　　2. 胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔是其重要特征，且气囊影的形态和位置易变。一般经2～4周治疗后病变逐渐消散致完全消失，或遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。

　　四、诊断 
　　细菌学检查是确诊的依据。

　　五、治疗 
　　1.强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素。 
　　2.耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨基糖苷类。
　　3.青霉素、头孢菌素加β-内酰胺酶抑制剂；
　　4.对于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用万古霉素、替考拉宁。
　　【要求】掌握4点1.脓性、脓血痰2.液气囊腔3.确诊 4. MRSA用万古霉素
　　总结：A.金葡菌肺炎　　　　　B.肺炎球菌肺炎
　　　　　C.克雷白杆菌肺炎 　　D.病毒性肺炎　　
　　　　　E.肺炎支原体肺炎 

第四节　肺炎克雷伯杆菌肺炎

一、病因与发病机制
　　肺炎克雷伯杆菌常寄生在人体的上呼吸道和肠道。该菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，可引起组织坏死、液化，形成单个或多个脓肿，若病变累及胸膜或心包，可引起渗出性或脓性积液。以上叶多见。另外，由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠。
　　【例题】克雷白杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是B
　　A.细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成
　　B.病变中的炎性渗出液粘稠而重
　　C. 肺泡内的纤维蛋白渗出较多
　　D.肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致
　　E.肺泡内的渗出含有较多的红白细胞

　　『正确答案』B 

　　二、临床表现 ★★★
　　1.症状 急性起病，高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心悸，可早期出现休克。痰黏稠脓性，量多带血，典型痰呈砖红色、胶冻状。
　　 2.体征 可有全身衰竭、呼吸急促、发绀。肺部呼吸音减弱、可闻及湿啰音。 

　　三、实验室和其他检查
　　1.血白细胞 计数增高，中性粒细胞增高、核左移，严重者可正常或降低。
　　2.痰直接涂片镜检 可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现。
　　3.痰、血、胸腔积液培养 可有部分阳性结果。
　　4.胸部X线表现有肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂。

　　四、诊断
　　确诊本病主要依据病原菌检测，对老年体弱患者的急性肺炎应特别警惕。

　　五、治疗
　　及时使用有效抗生素是治愈的关键。初期经验治疗可用第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，待细菌培养结果明确后调整抗生素治疗。
　　【要求】掌握1.砖红色、胶冻状痰 2.叶间裂下垂3.确诊 4.氨基糖苷类抗生素
　　【例题】咳出由血液和黏液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是
　　A.克雷伯杆菌肺炎　　　　B.肺炎球菌肺炎
　　C.葡萄球菌肺炎 　　　　D.支原体肺炎
　　E.念珠菌肺炎

　　『正确答案』A 

第五节　肺炎支原体肺炎

一、临床表现 ★★★
　　1.起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。儿童及青年人患病较多。
　　2.刺激性咳嗽（呛咳）为本病突出症状，体温正常后仍可咳嗽。
　　3. 体征 可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。皮肤可见斑丘疹和多形红斑。胸部可无明显体征。

　　二、实验室和其他检查 
　　①血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主；②冷凝集试验，起病2周后测定可阳性，若滴定效价大于1：32，尤其当滴度逐步升高时，更有诊断价值；③血清支原体IgM抗体的测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实用）阳性；④直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断；⑤胸部X线表现为肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，或从肺门附近向外伸展。病变常经3～4周后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。

　　三、诊断
　　主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原PCR检测，还需综合临床症状、X线表现。培养分离出肺炎支原体有决定意义。

　　四、治疗
　　首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程一般2～3周。喹诺酮类也有效。青霉素类、β-内酰胺类无效。
　　【要求】掌握1.刺激性咳嗽 2.多种形态的浸润影3.确诊 4.大环内酯类抗生素
　　有关肺炎的总结与对比记忆