呼吸系统第五章肺炎讲义
第一节 肺炎概述
一、病因、发病机制
1.按照病因分 细菌性、病毒性、非典型病原体、真菌性、其他病原体。
2.按照患病环境分为 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。
(1)社区获得性肺炎: 即医院外感染的,致病菌以肺炎链球菌最常见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎军团菌等。
(2)医院获得性肺炎: 即医院内感染,病原菌以需氧革兰阴性杆菌最常见,其中有感染高危因素患者常见的病原菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等。近年来金黄色葡萄球菌感染有上升趋势。
3. 按照病变部位可以分
(1)大叶性肺炎:致病菌多为肺炎链球菌。病原体先在肺泡引起炎症,经肺泡间Cohn孔向其他肺泡扩散,致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症,通常并不累及支气管。
(2)小叶性肺炎:病原体经支气管入侵,引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症,常继发于其他疾病,如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。
(3)间质性肺炎:以肺间质为主的炎症,多由支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。
【要求】掌握:1.肺炎:最常见的是细菌性肺炎 2.社区获得性肺炎:最常见的致病菌是肺炎链球菌 3. 医院内感染性肺炎:最常见病原菌革兰阴性杆菌
二、临床表现
1.症状 细菌性肺炎的症状决定于病原体和宿主的状态。常见症状有咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰,伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。
2.体征 早期、轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出现肺实变体征:叩诊浊音,触诊语颤增强,听诊支气管呼吸音。可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
【要求】掌握4点:1.表现 2.叩诊浊音 3.触诊语颤增强 4.听诊
三、评估严重程度
1.肺炎严重性决定于3个主要因素 ①局部炎症程度;②肺部炎症播散;③全身炎症反应程度。
2.重症肺炎标准如下
(1)主要标准:①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
(2)次要标准:①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250;③多肺叶浸润;④意识障碍/定向障碍;⑤氮质血症(BUN20≥mg/dl);⑥血细胞减少(WBC<4.0×109/L);⑦血小板减少(血小板<10.0×109/L);⑧低体温(T<36℃);⑨低血压,需要强力的液体复苏。
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,考虑收入ICU
第二节 肺炎球菌肺炎
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或肺炎球菌所引起的肺炎,约占社区获得性肺炎的半数。
一、病因、发病机制
1.病因 主要由肺炎球菌感染所致。
(1)形态及分型:肺炎球菌为G+双球菌或短链状共 86 个血清型。成人致病菌中以第3型毒力最强。
(2)抵抗力:阳光直射 1 小时或加热至 52℃持续10min。对消毒剂敏感。
(3)致病性:致病力在于其荚膜对组织的侵袭。由于该菌不产生毒素,因此不造成肺泡壁和其他结构损坏。平时为上呼吸道正常菌群,当机体免疫功能受损时入侵下呼吸道而致病。
【要求】掌握2点:1.致病菌 2.机制:荚膜对组织的侵袭
【例题】在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是
A.克雷伯杆菌 B.金黄色葡萄球菌
C.念珠菌 D.铜绿假单胞
E.肺炎链球菌
『正确答案』E
(4)易感人群:健康的青壮年或老年与婴幼儿,全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。男多于女。全身或局部防御机制受损时易受肺炎球菌侵袭。
2.病理生理
(1)荚膜作用→肺泡壁水肿→WBC 、RBC 渗出→累及肺段甚至肺叶。
(2)病理改变主要病变为渗出性炎症及实变。充血期→红色肝变期→灰色肝变期→消散期。
(3)结果:消散后肺泡结构多完全恢复正常,极少数患者因肺泡内纤维蛋白吸收不完全,甚至有成纤维细胞形成,出现机化性肺炎。
【例题】肺炎球菌肺炎出现机化性肺炎是由于
A.合并混合感染 B.合并肺外感染
C.没有应用抗生素雾化吸入
D.肺泡内纤维蛋白没有完全吸收 E.细菌毒力大
『正确答案』D
【要求】掌握消散后肺泡结构多完全恢复正常
二、临床表现 ★★★★★
1.症状 典型症状为发热、胸痛、咯铁锈色痰。症状特点表现有:①发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因;②起病多急骤,高热、寒战、数小时内体温升至39~40℃,或呈稽留热,全身肌肉酸痛;③胸痛,并可放射至肩部或腹部;④咳嗽、咳痰。但痰少,可带血或呈铁锈色;⑤食欲缺乏,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,可被误诊为急腹症。
【要求】掌握4点:1.诱因 2.稽留热 3.胸痛、咯铁锈色痰 4.与急腹症鉴别
2.体征 呈急性发热病容,口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者,可出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。不引起气管移位。心率增快,有时心律不齐。重症患者有肠胀气,上腹部压痛多与炎症累及膈肌、胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等时,可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。自然病程l~2周。
【要求】掌握5点:1.叩诊呈浊音 2.语音震颤增强 3.可闻及支气管呼吸音 4.不引起气管移位 5.可以有口角及鼻周有单纯疱疹、发绀
三、辅助检查
1.实验室检查 ①血白细胞计数升高达(10~20)×109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,细胞内可见中毒颗粒,提示病情严重。年老、免疫功能低下者白细胞计数可正常或降低,但中性粒细胞的百分比仍高;②痰直接涂片(革兰染色及荚膜染色)镜检,可发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌;③痰培养可以确定病原体;④血培养,10%-20%合并菌血症患者可培养出肺炎球菌;⑤合并胸腔积液者宜进行胸腔积液培养。
【例题】对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值的是
A.高热、咳铁锈色痰
B.白细胞升高,核左移,胞浆有中毒颗粒
C.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布
D.肺部湿性啰音
E.痰培养肺炎球菌阳性
『正确答案』E
2.X线检查 早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展,肺泡内充满炎性渗出物,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期,X线显示炎性浸润逐渐吸收,可有片状区域吸收较快,呈现“假空洞”征,多数病例在起病3~4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢,容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。
四、诊断
根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,可做出初步诊断,确诊本病的主要依据是病原菌检测。
【要求】掌握确诊本病的主要依据
五、并发症
抗菌药物治疗后高热常在24h内消退,或数天后逐渐下降。若体温降而复升或3d后仍不下降,应考虑肺外感染。
1. 感染性休克 高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、多汗、发绀、脉快而细弱及神志改变等。咳嗽、胸痛等常不突出。
2.其他 胸膜炎或脓胸、心包炎、中毒性心肌炎、败血病、毒血症。
【要求】掌握感染性休克
六、治疗 ★
(一)抗菌药物治疗
1.首选青霉素G, 重症及并发脑膜炎者需大剂量、静脉给药。
2.青霉素过敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎 选用喹诺酮类、大环内酯类、第3代头孢菌素等。多重耐药菌株者可选用万古霉素。
3.标准疗程 14d或热退后3d停药。
(二)支持疗法
休息与营养,输氧、镇痛、止咳化痰;退热避免使用阿司匹林,以免过度出汗、脱水、干扰真实热型。
(三)并发症的处理
1.感染性休克的治疗 控制感染、补充血容量、纠酸、血管活性药物、糖皮质激素、处理并发症。
(1)控制感染 有效、足量或联合使用抗生素。
(2)补充血容量 原则为“量出为入”,可监测中心静脉压或尿相对密度(比重)并密观心脏情况以控制输液量及速度,可用低分子右旋糖酐或糖盐水,先盐后糖,先晶体后胶体液。血容量纠正的指标:唇红、肢暖;尿量>30ml/h;SBP>90mmHg,脉压差>30mmHg,脉搏<100 次/min;Hb及 RBC 压积恢复至正常。
(3)纠正水电解质失衡及酸中毒。
(4)血管活性药物应用 维持SBP在90~100mmHg 后渐减量,或在补足血容量后用血管扩张剂如酚妥拉明、多巴胺等。
(5)糖皮质激素的应用 氢化可的松 100~200mg,或地塞米松10~30mg静脉注射。
(6)防治其他并发症 如防治呼衰、肾衰、心衰。
2.脓胸、心包炎 可穿刺抽脓或引流。
【要求】掌握4点:1. 首选青霉素G 2. 多重耐药菌株者可选用万古霉素 3. 14d或热退后3d停药 4. 感染性休克的治疗关键补充血容量
第三节 葡萄球菌肺炎
一、病因与发病机制
葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,包括凝固酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌,简称金葡菌)和凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等)。感染途径包括经呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种。金葡菌凝固酶为阳性,是化脓性感染的主要原因,但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。医院获得性肺炎中葡萄球菌感染占ll%~25%,尤其值得注意的是凝固酶阴性葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)的感染也在不断增加。
二、临床表现 ★★★
1.症状 多急骤起病,寒战、高热(体温多高达39~40℃)、胸痛、咳脓性痰。量多,带血丝或呈脓血状。全身肌肉、关节酸痛,体质衰弱,精神委靡等毒血症状明显,病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭,体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和静脉导管置入等,或静脉吸毒史,咳脓性痰较少见。
2.体征 早期可无体征,常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行,其后可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。并发气胸或脓气胸时有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎还可有肺外病灶,静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物,可闻及心脏杂音。
【例题】容易并发脓气胸的肺炎是
A.肺炎球菌 B.支原体
C.病毒性 D.克雷白杆菌
E.葡萄球菌肺炎
『正确答案』E
三、实验室及X线检查 ★★★
1.外周血 白细胞计数明显升高,中性粒细胞比例增高。
2. 胸部X线显示肺段或肺叶实变,可形成空洞,或呈小叶状浸润,其中有单个或多发的液气囊腔是其重要特征,且气囊影的形态和位置易变。一般经2~4周治疗后病变逐渐消散致完全消失,或遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。
四、诊断
细菌学检查是确诊的依据。
五、治疗
1.强调早期引流原发病灶,选用敏感抗生素。
2.耐酶半合成青霉素或头孢菌素,联合氨基糖苷类。
3.青霉素、头孢菌素加β-内酰胺酶抑制剂;
4.对于耐甲氧西林金葡菌(MRSA)用万古霉素、替考拉宁。
【要求】掌握4点1.脓性、脓血痰2.液气囊腔3.确诊 4. MRSA用万古霉素
总结:A.金葡菌肺炎 B.肺炎球菌肺炎
C.克雷白杆菌肺炎 D.病毒性肺炎
E.肺炎支原体肺炎
第四节 肺炎克雷伯杆菌肺炎
一、病因与发病机制
肺炎克雷伯杆菌常寄生在人体的上呼吸道和肠道。该菌具有荚膜,在肺泡内生长繁殖时,可引起组织坏死、液化,形成单个或多个脓肿,若病变累及胸膜或心包,可引起渗出性或脓性积液。以上叶多见。另外,由于病灶中渗出液黏稠而重,常致叶间隙下坠。
【例题】克雷白杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠,其原因是B
A.细菌在细胞内生长繁殖,引起组织坏死、液化形成
B.病变中的炎性渗出液粘稠而重
C. 肺泡内的纤维蛋白渗出较多
D.肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致
E.肺泡内的渗出含有较多的红白细胞
『正确答案』B
二、临床表现 ★★★
1.症状 急性起病,高热、咳嗽、咳痰和胸痛。常伴有畏寒、气急、心悸,可早期出现休克。痰黏稠脓性,量多带血,典型痰呈砖红色、胶冻状。
2.体征 可有全身衰竭、呼吸急促、发绀。肺部呼吸音减弱、可闻及湿啰音。
三、实验室和其他检查
1.血白细胞 计数增高,中性粒细胞增高、核左移,严重者可正常或降低。
2.痰直接涂片镜检 可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现。
3.痰、血、胸腔积液培养 可有部分阳性结果。
4.胸部X线表现有肺叶实变,多为右肺上叶、双肺下叶,可有多发性蜂窝状脓肿,可见叶间裂下垂。
四、诊断
确诊本病主要依据病原菌检测,对老年体弱患者的急性肺炎应特别警惕。
五、治疗
及时使用有效抗生素是治愈的关键。初期经验治疗可用第3代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素,待细菌培养结果明确后调整抗生素治疗。
【要求】掌握1.砖红色、胶冻状痰 2.叶间裂下垂3.确诊 4.氨基糖苷类抗生素
【例题】咳出由血液和黏液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是
A.克雷伯杆菌肺炎 B.肺炎球菌肺炎
C.葡萄球菌肺炎 D.支原体肺炎
E.念珠菌肺炎
『正确答案』A
第五节 肺炎支原体肺炎
一、临床表现 ★★★
1.起病较缓,症状缺乏特异性,类似上感症状。儿童及青年人患病较多。
2.刺激性咳嗽(呛咳)为本病突出症状,体温正常后仍可咳嗽。
3. 体征 可见咽部充血,儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎,颈淋巴结肿大。皮肤可见斑丘疹和多形红斑。胸部可无明显体征。
二、实验室和其他检查
①血白细胞总数正常或略增高,以中性粒细胞为主;②冷凝集试验,起病2周后测定可阳性,若滴定效价大于1:32,尤其当滴度逐步升高时,更有诊断价值;③血清支原体IgM抗体的测定(酶联免疫吸附试验最敏感,免疫荧光法特异性强,间接血凝法较实用)阳性;④直接检测标本中肺炎支原体抗原,可用于临床早期快速诊断;⑤胸部X线表现为肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野多见,或从肺门附近向外伸展。病变常经3~4周后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。
三、诊断
主要有赖于实验室检查,如冷凝集试验、支原体抗体测定、支原体抗原PCR检测,还需综合临床症状、X线表现。培养分离出肺炎支原体有决定意义。
四、治疗
首选红霉素为代表的大环内酯类,疗程一般2~3周。喹诺酮类也有效。青霉素类、β-内酰胺类无效。
【要求】掌握1.刺激性咳嗽 2.多种形态的浸润影3.确诊 4.大环内酯类抗生素
有关肺炎的总结与对比记忆
肺炎种类 |
肺炎链球菌肺炎 |
葡萄球菌肺炎 |
肺炎克雷伯杆菌肺炎 |
肺炎支原体肺炎 |
军团菌肺炎 |
绿脓杆菌肺炎 |
起病 |
急 |
急 |
急 |
缓 |
亚急 |
急 |
前驱症状 |
病前有上感史 |
病前有上感史或外伤感染史 |
病前有上感症状 |
有咽痛、头痛、肌肉痛 |
头痛、全身酸痛、疲乏无力 |
院内感染、气管插管史 |
咳嗽咳痰 |
铁锈色痰 |
大量黄色黏稠痰或脓血痰 |
砖红色胶冻样痰 |
少量黏液痰、刺激性咳嗽 |
少量黏液痰或脓痰、血痰 |
绿色脓痰 |
疾病特点 |
稽留热,易发生感染性休克 |
全身毒血症状重 |
39℃左右高热,砖红色胶冻样痰 |
咳嗽为其突出症状 |
稽留热 |
高热 |
X线表现 |
肺叶或肺段实变,假空洞征 |
呈多发性、易变性周围性肺浸润,液气囊腔,可伴肺脓肿、脓胸 |
肺大叶实变,蜂窝状肺脓肿 |
肺下叶间质炎、支气管炎 |
肺下叶斑片状浸润、无空洞 |
弥漫性支气管肺炎,早期肺脓肿 |
首选药物 |
青霉素G |
氨基糖苷类+第2、3代头孢 |
氨基糖苷类+2、3代头孢 |
大环内酯类:红霉素 |
红霉素 |
氨基糖苷类+半合成青霉素 |
次选药物 |
喹诺酮类、头孢、万古霉素 |
耐甲氧西林金葡菌(MRSA)万古霉素 |
2、3代头孢 |
喹诺酮类、四环素类 |
利福平、四环素、SMZ |
头孢、氟喹酮 |
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