临床执业医师实践技能考试辅导之肝功能

（一）蛋白质代谢功能检测

1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定

【参考值】 正常成人血清总蛋白60～80g/L，清蛋白40～55g/L,球蛋白20～30g/L, A/G为(1.5～2.5):1。

【临床意义】常用于检测馒性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。

（1）血清总蛋白及清蛋白增高见于各种原因导致的血液浓缩(严重脱水、休克、饮水量不足)肾上腺皮质功能减退等。

（2）血清总蛋白及清蛋白降低：①肝细跑损害：常见肝脏疾病有亚急性重型肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤。血清总蛋白<60g/L或清蛋白<25g/L称为低蛋白血症，临床上常出现严重水肿及胸、腹水。②营养不良。③蛋白丢失过多：如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。④消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲状腺功能亢进症及恶性肿瘤等。⑤血清水分增加：如水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。

（3）血清总蛋白及球蛋白增高：当血清总蛋白>80g/L或球蛋白>35g/L，分别称为高蛋白血症或高球蛋白血症。①慢性肝脏疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病。②M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等。④慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病。

（4）血清球蛋白浓度降低：①免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。②先天性低r球蛋白血症。

（5）A/G倒置：见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

2.血清蛋白电泳

【参考值】 醋酸纤维素膜法：清蛋白(62%～71%)

α1球蛋白(3%～4%)

α2球蛋白(6%～10%) :

β球蛋白(7%～11%)

r球蛋白(9%～18%)

【临床意义】

（1）肝脏疾病：如慢性肝炎、肝硬化、肝细胞型肝癌(常合并肝硬化)时，清蛋白降低，α1、α2、β球蛋白也有减少倾向；r球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著。

（2）M蛋白血症：如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白浓度降低，单克隆r球蛋白明显升高，亦有β球蛋白升高，偶有α球蛋白升高。大都分患者在r区带、β区带或β区带与r区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。

（3）肾病综合征、糖尿病、肾病：由于血脂增高，可致α2及β球蛋白增高,.清蛋白及r球蛋白降低。

（4）结缔组织病伴有多克隆r球蛋白增高。

3.血清前清蛋白测定

【参考值】 1岁：lOOmg/L；1～3岁：168～281mg/L；成人：280～360mg/L。

【临床意义】

（1）降低：①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤。②肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重型肝炎有特殊诊断价值。

（2）增高：见于霍奇金淋巴瘤。

4.血浆凝血因子测定 除组织因子及由内皮细胞合成的vW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成；凝血抑制因子如抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏合成。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，因此在肝功能受损的，早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾痛早期可用凝血因子检测作为过筛试验。通常进行的过筛试验有：

（1）凝血酶原时间(PT)测定：急性病毒性或酒精性肝炎PT延长极少超过3秒；慢性肝炎患者PT 一般均在正常范围内，但在进展为肝硬化后，PT则延长。PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、V、Ⅶ、X是否减少的重要实验室检查。在急性重型肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断为DIC。

（2）活化部分凝血活酶时间测定(APTT)：严重肝病时，致使APTT延长；维生素K缺乏时，APTT亦可延长。

（3）凝血酶时间(TT)测定：肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段。

（4）抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)测定：严重肝病时AT-Ⅲ活性明显降低，合并DIC时降低更显著。

5.血氨测定

【参考值】 18～72μmol/L。

【临床意义】

（1）升高：①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后。②病理性增高见于严重肝损害(肝硬化、肝癌、重型肝炎等)上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成和药物(如门冬酰胺酶)。

（2）降低：低蛋白饮食、贫血。

（二）脂类代谢功能检测 血清胆固醇和胆固醇酯测定。

【参考值】 总胆固酵2.9～6.Ommol/L；胆固醇酯2.34～3.38mmol/L；胆固醇酯：游离胆固醇=3：1。

【临床意义】

1.在肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。

2.胆汁淤积时血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。

3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。

（三）胆红素代谢检测

1.血清总胆红素(STB)测定

【参考值】 成人3.4～17.1μmol/L。

【临床意义】

（1）判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程：当STB>17μmol/L,但<34.2μmol/L时为隐性黄疸或亚临床黄疸；34.2～171μmol/L为轻度黄疸，171～342μmol/L为中度黄疸，>342μmol/L为重度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。

（2）根据黄疸程度推断黄疸病因。

（3）根据总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型。

2.血清结合胆红素(CB)与非结合胆红素(UCB)测定

【参考值】 结合胆红素0～6.8μmol/L；非结合胆红素1.7～10.2μmol/L。

【临床意义】 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助别黄疸类型，如CB/STB<20%提示为溶血性黄疸，20%～50%之间常为肝细胞性黄疸，比值>50%为胆汁淤积性黄疸。

3.尿内胆红素测定

【参考值】阴性。

【临床意义】尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于：

（1）胆汁排泄受阻，肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等；肝内小胆管压力升高，如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。

（2）肝细胞损害如病毒性肝炎，药物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。

（3）黄疸鉴别诊断。

（4）碱中毒。

4.尿中尿胆原测定

【参考值】定性：阴性或弱阳性。

【临床意义】

（1）尿胆原增多：①肝细胞受损如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害；②溶血性贫血及巨幼细胞贫血；③内出血、充血性心力衰竭伴肝淤血时；④肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原重吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。

（2）尿胆原减少或缺如：胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头痛、Vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。

（四）胆汁酸代谢检测

【参考值】总胆汁酸（酶法)0～10μmol/L。

【临床意义】胆汁酸增高见于：①肝细胞损害如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝病；②胆道梗阻；⑧门脉分流。

（五）血清酶及同工酶检测

1.血清氨基转移酶及其同工酶测定

【参考值】

速率法(37℃)

ALT(丙氨酸氨基转移酶) 10～40U/L

AST(天门冬氨酸氨基转移酶) 10～40U/L

ALT/AST≤1

【临床意义】

（1）急性病毒性肝炎：通常ALT>300U/L、AST>200U/L, ALT/AST>1,是诊断急性病毒性肝炎重要的检测手段。转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关。在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重型肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。

（2）慢性病毒性肝炎。

（3）酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALT/AST<1。酒精性肝病AST显著升高，ALT接近正常。

（4）肝硬化。

（5）肝内、外胆汁淤积。

（6）急性心肌梗死后6～8小时, AST增高，I8～24小时达高峰，其值可达参考值上限的4～10倍，与心肌坏死范围和程度有关，4～5天恢复，若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。

（7）骨骼肌疾病(皮肌炎、进行性肌萎缩)、肺梗死、肾梗死、胰梗死、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高。

2.碱性磷酸酶（ALP）测定

【参考值】女性：15岁以上：40~150U/L。

男性：25岁以上：40~150U/L。

【临床意义】

（1）肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病，如胰头癌、胆管结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高和平行；累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化), ALP轻度升高。

（2）黄疸的鉴别诊断：①胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增高；②肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度増加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；③肝内局限性胆道阻塞（如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等），ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。

（3）骨骼疾病：纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期，血清ALP升高。

（4）生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增高。

3.r-谷氨酰转移酶（GGT)测定

【参考值】男性：11～50U/L，女性：7～32U/L。

【临床意义】

（1）胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌等均可使GGT明显升高。

（2）急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化。

（3）急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎。

（4）脂肪肝和胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增高。