临床执业医师实践技能考试病例分析呼吸系统之肺结核

1.概念

结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。

痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。

其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。

2.结核病分型

Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。

Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。本型肺结核发生于免疫力极度低下者。

Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。

Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。

V型：其他肺外结核

二、诊断要点

1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。

2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

3.体征：

病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。

继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。

空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。

慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。

支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。

4.实验室和辅助检查

1）病原学检查

① 痰涂片 抗酸染色直接镜检有助于诊断

② 痰培养 具有较高的敏感性和特异性

③ 结核菌抗原和抗体检测

2）影像学检查

① X线胸片

原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。

急性血行播散型肺结核在X线胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。

浸润病灶

纤维钙化与空洞

② 胸部CT

3）结核菌素（PPD）试验

将PPD （结素纯蛋白衍生物）5U（0.1m1）注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48～96小时（一般为72小时）观察局部硬结大小，判断标准为：硬结直径＜5mm阴性反应，5～10mm一般阳性反应，10～19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。

阳性反应表示感染，在3岁以下婴幼儿按活动性结核病论；成人强阳性反应提示活动性结核病可能，应进一步检查；阴性反应特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病；菌阴肺结核诊断除典型X线征象外，必须辅以结素阳性以佐证。

4）纤维支气管镜检查

三、鉴别诊断

1.肺癌

中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断血痰；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性；癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。

2.肺炎

细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。

过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。

3.肺脓肿

需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。

4.支气管扩张症

需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。

5.其他发热性疾病

如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别。

淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别。

四、进一步检查

1.血常规

2.痰涂片、痰培养

3.结核菌素试验

4.X线胸片

5.结核抗原，抗体检查

6.血沉

7.胸部CT

8.其他：纤维支气管镜、肿瘤标记物，痰找肿瘤细胞等。

五、治疗原则

1.抗结核化学治疗

最为重要。坚持早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物的原则。临床上有结核中毒症状、痰菌阳性、X线胸片上凡渗出型和渗出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（净化空洞除外）都是活动性的征象，具有化疗的指证。

2.对症治疗

对有严重结核毒性症状高热时可酌情，适当应用糖皮质激素。对于咯血应针对不同血量进行积极处理。

六、题例

病例摘要：男性，30岁，技师，因低热伴咳嗽1个月来诊。

患者于1个月前受凉后出现低热，下午明显，体温最高不超过38℃。咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血和胸痛，自认为感冒，服用各种抗感冒药和止咳药，无明显好转，因工作忙未去医院检查，但逐渐乏力，工作力不从心，有时伴夜间盗汗。病后进食和睡眠稍差，体重稍有下降（具体未测量），二便正常。

既往体健，无结核和支气管、肺疾患史，无药物过敏史。平时不吸烟，有肺结核接触史。

查体：T 37.8℃，P 86次／分，R 20次／分，BP120／80mmHg。

一般状况无明显异常，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（－）、气管居中。右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音，心腹检查未见异常。

实验室检查：Hb130g／L，WBC 9.0×109／L，N 68%，L 32%，PLT l38×109／L，ESR 35mm／h；尿常规（－），粪便常规（－），PPD试验强阳性。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：右上肺继发型肺结核。

其诊断依据是：

（1）青年男性，慢性病程

（2）午后低热伴咳嗽，咳少量白粘痰1个月，盗汗，饮食，睡眠差，体重略下降。

（3）既往有肺结核接触史。

（4）查体T 37.8℃，右上肺叩诊稍浊，语颤稍增强，可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音。

（5）辅助检查白细胞不高，ESR增高，PPD试验强阳性。

2.鉴别诊断

（1）肺癌 多见于老年男性，长期大量吸烟者，多为刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低热，消瘦、乏力，应考虑该病可能。但患者年纪较轻，无吸烟史，无肿瘤家族史，查胸片，痰找肿瘤细胞，肿瘤标记物检查以除外。

（2）肺炎球菌肺炎 本病多起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰，抗生素治疗有效，血白细胞多明显升高。与本患者不符，考虑本病可能性较小。可进一步完善病原学检查以除外。

（3）肺脓肿 多起病急，病变多位于下叶，咳嗽有大量脓臭痰，血白细胞多升高，抗生素治疗有效。胸片可见空洞，多伴液平。与患者不符，考虑本病可能性较小，可查胸片以进一步除外。

3.进一步检查

（1）X线胸片

（2）痰找结核菌，痰培养

（3）结核抗原，抗体

（4）胸部ＣＴ

（5）肿瘤标记物

（6）痰找肿瘤细胞

（7）必要时纤维支气管镜检查

4.治疗原则

（1）抗结核化疗 原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。

（2）对症治疗。