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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之消化性溃疡

发布时间:2023-02-25 文章标签:消化性溃疡 【人气:167】 临医网学员论坛欢迎灌水
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之消化性溃疡考试讲义!

一、概述

1.概念:消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡。因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见,故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。

2.病因:

幽门螺杆菌感染;

非甾体抗炎药;

胃酸和胃蛋白酶;

遗传因素;

其他危险因素,如吸烟,胃十二指肠运动异常,应激和心理因素,饮食,病毒感染等。

3.病理:DU多发生在球部,前壁比后壁多见,偶尔溃疡见于球部以下部位,称球后溃疡。GU可发生于胃的任何部位,多数发生于胃角或胃窦小弯,而病变在胃底者罕见。毕氏Ⅱ式胃大部切除术后发生的吻合口溃疡,多发生在吻合口空肠侧。

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消化性溃疡大多是单发,少数在胃或十二指肠中可有2个或2个以上溃疡并存,称为多发性溃疡。胃和十二指肠均有溃疡发生者,称复合溃疡。

有不同深度,浅者仅超过粘膜肌层,深者则可贯穿肌层,甚至浆膜层。

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二、诊断要点

(一)症状

本病的临床表现不一,部分患者可无症状,或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。

疼痛

上腹部疼痛是本病主要症状,但无疼痛者亦不在少数。

1)部位

多位于上腹中部、偏右或偏左。

2)疼痛程度或性质

疼痛一般较轻而能忍受,但偶尔也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。

3)疼痛节律性

DU的疼痛常在两餐之间发生,持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解,即“饥饿痛”。GU的疼痛多在餐后1h内出现,经1~2h后逐渐缓解,即“餐后痛”。DU可发生夜间疼痛。GU夜间疼痛少见。

周期性疼痛是消化性溃疡的又一特征,尤以DU较为突出。上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后,继以较长时间的缓解,以后又复发。溃疡一年四季均可复发,但以秋未至春初较冷的季节更为常见。

2.消化性溃疡除上腹疼痛外,尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状,但这些症状均缺乏特异性。注意患者有无黑便。

(二)体征

消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期,多数患者有上腹部局限性轻压痛,DU压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血。部分GU患者的体质较瘦弱。

(三)实验室和辅助检查

1.便常规+潜血

2.幽门螺杆菌检测:C13,C14-尿素呼气试验,快速尿素酶试验,组织学检查等。

3.X线钡餐检查:龛影是溃疡的直接征象。此外,还可发现局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛等,这些均为溃疡的间接征象。

4.内镜检查

内镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影,还可在直视下活检作病理检查。

5.胃液分析:主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。

6.血清胃泌素测定:怀疑有胃泌素瘤,应作此项测定。

并发症

出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症。

1.出血:溃疡出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多所致循环衰竭的临床表现,严重者可发生休克。

2.穿孔:溃疡急性穿孔主要出现急性腹膜炎的表现。(详见急腹症章节)

3.幽门梗阻:80%以上由DU引起,主要表现为上腹部饱胀不适和呕吐。上腹饱胀以餐后为甚,呕吐后可减轻,呕吐物量多,内含发酵宿食。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。清晨空腹时插胃管抽液量>200ml,即提示有胃滞留。

4. 癌变:约1%~2%的GU可发生癌变,DU则否。

三、鉴别诊断

1.萎缩性胃炎:可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状,有时有贫血。可行胃镜鉴别。

2.功能性消化不良:有消化不良症状而无消化性溃疡及其他器质性疾病,胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。此症颇常见,表现为上腹疼痛或不适、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等,其鉴别有赖于内镜或X线检查。

3.胃癌:病程较短,进展快,疼痛无规律性,常有便血或大便潜血(+),正规内科治疗疗效不佳。GU与胃癌很难从症状上作出鉴别,必须依赖钡餐检查和内镜检查,特别是后者可在直视下取组织作病理检查。胃镜下恶性溃疡的形状多不规则,边缘结节隆起,污秽苔,溃疡周围粘膜增厚僵硬,质地脆,有结节、糜烂,易出血。

4.胃泌素瘤 :亦称Zollinger-Ellison综合征,是胰腺非β细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。

肿瘤往往很小(<1cm),生长慢,半数为恶性。胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌,使上消化道经常浸浴于高酸环境,除了在典型部位(胃、十二指肠球部)发生溃疡外,在不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口)也可发生溃疡。这种溃疡易并发出血、穿孔,具有难治性的特点。

四、进一步检查

1.胃镜

2.上消化道造影

3.大便潜血试验

4.胃液分析和血清促胃液素测定

5.幽门螺杆菌检测

五、治疗原则

(一)一般治疗

生活规律,避免过度劳累和精神紧张,规律进餐,避免辛辣、过咸饮食及浓茶,咖啡等,慎用NSAIDs类药物。

(二)药物治疗

1.根除Hp:三联疗法(一种PPI+两种抗生素)、四联疗法(PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素)。

2.抗酸分泌:H2-RAs、PPI。

3.保护胃黏膜:硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。

4.预防溃疡复发。

(三)手术

适用于极少数有并发症内科治疗无效者。

题例

病例摘要:男性,35岁,农民,因间断上腹痛5年、加重l周来诊。

患者自5年前开始间断出现上腹胀痛,空腹时明显,进食后可自行缓解,有时夜间痛醒,无放射痛,有嗳气和反酸,常因进食不当或生气诱发,每年冬春季节易发病,曾看过中医好转,未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯,腹痛较前重,但部位和规律同前,自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血,饮食好,二便正常,无便血和黑便,体重无明显变化。


既往体健,无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史,无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。

查体:T 36.7℃,P 80次/分,R l8次/分,BP l20/80mmHg。

一般状况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染。心肺(-),腹平软,上腹中有压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,双下肢不肿。

实验室检查:Hb132g/L,WBC 5.5×109/L,N 70%,L 30%,PLT 250×109/L。

题解:

分析步骤:

1.诊断及诊断依据:消化性溃疡(十二指肠溃疡)。

诊断依据是:

(1)中年男性,慢性病程。

(2)间断上腹痛5年,再发1周。疼痛具有周期性,节律性,好发于冬春季,空腹痛,夜间痛,进食可缓解。

(3)既往体健。

(4)查体上腹中有压痛,无肌紧张和反跳痛。

(5)辅助检查:血常规正常。

2.鉴别诊断

(1)慢性胃炎:患者间断上腹痛5年,伴反酸,嗳气,应注意本病可能,但本病腹痛无规律,于进食后更明显,与患者不符,可查胃镜以除外。

(2)功能性消化不良:患者慢性腹痛,伴反酸,嗳气,应注意本病可能。但本病疼痛一般无明确规律,可查胃镜以除外。

(3)胃癌:患者慢性腹痛,伴反酸,嗳气,应注意本病可能,但该病一般病程较短,有上腹痛,但无规律,多以上腹饱胀为主要表现,进食后加重,常伴消瘦。可查上消化道造影,胃镜等以除外。

(4)慢性胆囊炎、胆石症:患者慢性上腹痛,应考虑本病可能。但本病腹痛多位于右上腹,并向右背部放射,常伴有发热,Mushy征阳性,与患者不符。可查腹部B超以进一步除外。

3.进一步检查

(1)X线钡餐检查:可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。

(2)胃镜:可直接见到溃疡,并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌(Hp)。

(3)粪便潜血试验:若每日溃疡部位少量出血(>5ml~l0ml),可潜血阳性而无黑便。

(4)腹部B超:可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。

4.治疗原则

(1)一般治疗:包括劳逸结合和注意饮食。

(2)抗溃疡病药物治疗:

1.根除Hp:三联疗法(一种PPI+两种抗生素)、四联疗法(PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素)。

2.抗酸分泌:H2-RAs、PPI。

3.保护胃黏膜:硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。

4.预防溃疡复发。

5.定期复查,预防并发症。


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