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临床执业医师实践技能考试辅导之肝功能

来源:转载 2018-11-22 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试辅导之肝功能考试重点!

(一)蛋白质代谢功能检测

1.血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定

【参考值】 正常成人血清总蛋白60~80g/L,清蛋白40~55g/L,球蛋白20~30g/L, A/G为(1.5~2.5):1。

【临床意义】常用于检测馒性肝损伤,并可反映肝实质细胞储备功能。

(1)血清总蛋白及清蛋白增高见于各种原因导致的血液浓缩(严重脱水、休克、饮水量不足)肾上腺皮质功能减退等。

(2)血清总蛋白及清蛋白降低:①肝细跑损害:常见肝脏疾病有亚急性重型肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等,以及缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤。血清总蛋白<60g/L或清蛋白<25g/L称为低蛋白血症,临床上常出现严重水肿及胸、腹水。②营养不良。③蛋白丢失过多:如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。④消耗增加:见于慢性消耗性疾病,如重症结核、甲状腺功能亢进症及恶性肿瘤等。⑤血清水分增加:如水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。

(3)血清总蛋白及球蛋白增高:当血清总蛋白>80g/L或球蛋白>35g/L,分别称为高蛋白血症或高球蛋白血症。①慢性肝脏疾病:包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病。②M球蛋白血症:如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等。④慢性炎症与慢性感染:如结核病、疟疾、黑热病。

(4)血清球蛋白浓度降低:①免疫功能抑制:如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。②先天性低r球蛋白血症。

(5)A/G倒置:见于严重肝功能损伤及M蛋白血症,如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

2.血清蛋白电泳

【参考值】 醋酸纤维素膜法:清蛋白(62%~71%)

α1球蛋白(3%~4%)

α2球蛋白(6%~10%) :

β球蛋白(7%~11%)

r球蛋白(9%~18%)

【临床意义】

(1)肝脏疾病:如慢性肝炎、肝硬化、肝细胞型肝癌(常合并肝硬化)时,清蛋白降低,α1、α2、β球蛋白也有减少倾向;r球蛋白增加,在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著。

(2)M蛋白血症:如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等,清蛋白浓度降低,单克隆r球蛋白明显升高,亦有β球蛋白升高,偶有α球蛋白升高。大都分患者在r区带、β区带或β区带与r区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。

(3)肾病综合征、糖尿病、肾病:由于血脂增高,可致α2及β球蛋白增高,.清蛋白及r球蛋白降低。

(4)结缔组织病伴有多克隆r球蛋白增高。

3.血清前清蛋白测定

【参考值】 1岁:lOOmg/L;1~3岁:168~281mg/L;成人:280~360mg/L。

【临床意义】

(1)降低:①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤。②肝胆系统疾病:肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重型肝炎有特殊诊断价值。

(2)增高:见于霍奇金淋巴瘤。

4.血浆凝血因子测定 除组织因子及由内皮细胞合成的vW因子外,其他凝血因子几乎都在肝脏中合成;凝血抑制因子如抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏合成。凝血因子半衰期比清蛋白短得多,因此在肝功能受损的,早期,清蛋白检测完全正常,而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低,故在肝脏疾痛早期可用凝血因子检测作为过筛试验。通常进行的过筛试验有:

(1)凝血酶原时间(PT)测定:急性病毒性或酒精性肝炎PT延长极少超过3秒;慢性肝炎患者PT 一般均在正常范围内,但在进展为肝硬化后,PT则延长。PT延长是肝硬化失代偿期的特征,也是诊断胆汁淤积,肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、V、Ⅶ、X是否减少的重要实验室检查。在急性重型肝炎时,如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低,则可诊断为DIC。

(2)活化部分凝血活酶时间测定(APTT):严重肝病时,致使APTT延长;维生素K缺乏时,APTT亦可延长。

(3)凝血酶时间(TT)测定:肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时,TT是一个常用的检测手段。

(4)抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)测定:严重肝病时AT-Ⅲ活性明显降低,合并DIC时降低更显著。

5.血氨测定

【参考值】 18~72μmol/L。

【临床意义】

(1)升高:①生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后。②病理性增高见于严重肝损害(肝硬化、肝癌、重型肝炎等)上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成和药物(如门冬酰胺酶)。

(2)降低:低蛋白饮食、贫血。

(二)脂类代谢功能检测 血清胆固醇和胆固醇酯测定。

【参考值】 总胆固酵2.9~6.Ommol/L;胆固醇酯2.34~3.38mmol/L;胆固醇酯:游离胆固醇=3:1。

【临床意义】

1.在肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时,血中总胆固醇也降低。

2.胆汁淤积时血中总胆固醇增加,其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。

3.营养不良及甲状腺功能亢进症患者,血中总胆固醇减少。

(三)胆红素代谢检测

1.血清总胆红素(STB)测定

【参考值】 成人3.4~17.1μmol/L。

【临床意义】

(1)判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程:当STB>17μmol/L,但<34.2μmol/L时为隐性黄疸或亚临床黄疸;34.2~171μmol/L为轻度黄疸,171~342μmol/L为中度黄疸,>342μmol/L为重度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。

(2)根据黄疸程度推断黄疸病因。

(3)根据总胆红素,结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型。

2.血清结合胆红素(CB)与非结合胆红素(UCB)测定

【参考值】 结合胆红素0~6.8μmol/L;非结合胆红素1.7~10.2μmol/L。

【临床意义】 根据结合胆红素与总胆红素比值,可协助别黄疸类型,如CB/STB<20%提示为溶血性黄疸,20%~50%之间常为肝细胞性黄疸,比值>50%为胆汁淤积性黄疸。

3.尿内胆红素测定

【参考值】阴性。

【临床意义】尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加,见于:

(1)胆汁排泄受阻,肝外胆管阻塞,如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等;肝内小胆管压力升高,如门脉周围炎症、纤维化,或因肝细胞肿胀等。

(2)肝细胞损害如病毒性肝炎,药物或中毒性肝炎,急性酒精性肝炎。

(3)黄疸鉴别诊断。

(4)碱中毒。

4.尿中尿胆原测定

【参考值】定性:阴性或弱阳性。

【临床意义】

(1)尿胆原增多:①肝细胞受损如病毒性肝炎、药物或中毒性肝损害;②溶血性贫血及巨幼细胞贫血;③内出血、充血性心力衰竭伴肝淤血时;④肠梗阻、顽固性便秘,使肠道对尿胆原重吸收增加,使尿中尿胆原排出增加。

(2)尿胆原减少或缺如:胆道梗阻,如胆石症、胆管肿瘤、胰头痛、Vater壶腹癌等,完全梗阻时尿胆原缺如,不完全梗阻时则减少,同时伴有尿胆红素增加。

(四)胆汁酸代谢检测

【参考值】总胆汁酸(酶法)0~10μmol/L。

【临床意义】胆汁酸增高见于:①肝细胞损害如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝病;②胆道梗阻;⑧门脉分流。

(五)血清酶及同工酶检测

1.血清氨基转移酶及其同工酶测定

【参考值】

速率法(37℃)

ALT(丙氨酸氨基转移酶) 10~40U/L

AST(天门冬氨酸氨基转移酶) 10~40U/L

ALT/AST≤1

【临床意义】

(1)急性病毒性肝炎:通常ALT>300U/L、AST>200U/L, ALT/AST>1,是诊断急性病毒性肝炎重要的检测手段。转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关。在急性肝炎恢复期,如转氨酶活性不能降至正常或再上升,提示急性病毒性肝炎转为慢性。急性重型肝炎时,病程初期转氨酶升高,以AST升高显著,如在症状恶化时,黄疸进行性加深,酶活性反而降低,即出现“胆酶分离”现象,提示肝细胞严重坏死,预后不佳。

(2)慢性病毒性肝炎。

(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病,转氨酶轻度升高或正常,且ALT/AST<1。酒精性肝病AST显著升高,ALT接近正常。

(4)肝硬化。

(5)肝内、外胆汁淤积。

(6)急性心肌梗死后6~8小时, AST增高,I8~24小时达高峰,其值可达参考值上限的4~10倍,与心肌坏死范围和程度有关,4~5天恢复,若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。

(7)骨骼肌疾病(皮肌炎、进行性肌萎缩)、肺梗死、肾梗死、胰梗死、休克及传染性单核细胞增多症,转氨酶轻度升高。

2.碱性磷酸酶(ALP)测定

【参考值】女性:15岁以上:40~150U/L。

男性:25岁以上:40~150U/L。

【临床意义】

(1)肝胆系统疾病:各种肝内、外胆管阻塞性疾病,如胰头癌、胆管结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等,ALP明显升高,且与血清胆红素升高和平行;累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化), ALP轻度升高。

(2)黄疸的鉴别诊断:①胆汁淤积性黄疸,ALP和血清胆红素明显升高,转氨酶仅轻度增高;②肝细胞性黄疸,血清胆红素中等度増加,转氨酶活性很高,ALP正常或稍高;③肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等),ALP明显增高,ALT无明显增高,血清胆红素大多正常。

(3)骨骼疾病:纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期,血清ALP升高。

(4)生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增高。

3.r-谷氨酰转移酶(GGT)测定

【参考值】男性:11~50U/L,女性:7~32U/L。

【临床意义】

(1)胆道阻塞性疾病:原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积,肝癌等均可使GGT明显升高。

(2)急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化。

(3)急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎。

(4)脂肪肝和胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增高。


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