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临床执业医师实践技能考试基本操作之动、静脉穿刺术

来源:转载 2018-9-20 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试基本操作之动、静脉穿刺术视频及讲义!


适应症

经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。

禁忌症

1.穿刺部位感染。

2.穿刺置管处血管闭塞或严重病变。

3.其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。

操作步骤演示

一.操作方法和程序

 1.基本操作方法

(1)局部消毒:采用碘伏消毒局部皮肤。

(2)局部麻醉:采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。

(3)穿刺和置管。

 2.动脉穿刺和置管

(1)经股动脉穿刺置管:

由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。

①穿刺点的选择:选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当,则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在1周内曾被穿刺过,最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处,股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹股沟韧带,使术后止血困难。穿刺点过低,则因股动脉进入收肌管位置较深,穿刺不易成功,且有动脉分支,另有股静脉走行于股动脉下方,容易造成动静脉瘘。

  ②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘,然后沿穿刺方向进穿刺针,估计到达股动脉深度后,在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器,证实无回血后再行注入。以后边退针边注入,以逐层麻醉皮下组织。

 ③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处,穿刺针与皮肤成30°~45°角,中空穿刺针斜面向上进针,当持针手感觉到明显的动脉搏动时,即可刺破血管,见搏动性血流从穿刺针喷出,缓慢送入导引钢丝,退出穿刺针,盐水纱布擦拭导引钢丝,沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。

(2)经桡动脉穿刺置管

 ①适应证:

桡动脉搏动好,Allen试验阳性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉3060s,随后松开对尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色恢复正常,则该试验结果阳性,提示该侧手掌有良好的双重血供。

 更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得:采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复,可以持续评价桡-尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降,则表明反应异常,不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗,则可行反式Allen试验:同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻,如果异常,则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。

有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管:腹主动脉以下的血管病变(髂动脉、股动脉),如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等,使之不能选择股动脉路径;服用华法林等抗凝药物;由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。

 ②禁忌证

绝对禁忌证:穿刺侧无桡动脉搏动;Allen试验阴性,提示掌弓侧支循环不良;穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。

相对禁忌证:桡动脉搏动差或细小,尤其是身材矮小的老年妇女;有大血管异常的病史(如锁骨下动脉异常);用6F或7F鞘管不能完成的治疗;不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗,也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。 

 ③桡动脉鞘管置入技术:

手臂外展70°角,手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈45°角,并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。

取腕横纹近端3cm左右为穿刺点,予1%利多卡因浸润麻醉,注意麻醉药不宜过多,以免影响对桡动脉搏动的触摸。

穿刺前首先摸清桡动脉的走行,选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端1cm处。如果该部位桡动脉纡曲,应向近心端移1~2cm。采用21号穿刺针进行穿刺,进针的方向应与桡动脉走行保持一致,角度为30°~60°,可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉,再缓慢退针至针尾部有血液喷出。注意尽可能第一针成功,反复穿刺会引起桡动脉痉挛,使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿,须按压5 min或更长时间,再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1~2cm。穿刺成功后送入25cm 0.019英寸直导丝,若导丝不能插入,可能系钢丝顶在动脉的内侧壁,稍微后撤穿刺针即可,有时需将穿刺针稍微旋转,还可在直导丝的头端做一个小J形弯曲。其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出桡动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下,可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因,或换用亲水涂层的超滑导丝,或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝的动作应轻柔,一旦遇到阻力,应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤,送入11cm 5F或6F鞘管。

(3)经肱动脉穿刺置管 

碘伏消毒肘窝处皮肤,仔细触摸肱动脉搏动,在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口,采用改良Seldinger或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔,见血液从穿刺针尾部喷出后,送入导丝及鞘管。一般来说,6F~8F鞘管均很容易置入。

3.深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径有多种,包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉(如贵要静脉、头静脉、腋静脉等)。穿刺路径的选择无严格的限制,常取决于术者的经验和习惯,患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。

(1)颈内静脉穿刺置管:

颈内静脉路径的优点为,a.解剖位置相对固定,插管的成功率较高;b.距右房距离短且较直,易于将导管置入右房或上腔静脉;c.并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖,胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因,临床上往往采取右颈内静脉穿刺。穿刺方法如下。

①患者取Trendelenburg体位(平卧头后仰位),以伸展颈部,减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者,可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧(左侧);

 ②确定穿刺部位,必要时做好标记;

 ③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉;

 ④选择穿刺径路,常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。

A.中央径路:

用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角,触摸颈动脉搏动,并在穿刺时固定皮肤。

先用注射器接20~24G针头定位颈内静脉,以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端,与皮肤成35°~45°角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血,可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。

 定位成功后,将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针,沿定位方向在持续负压吸引下进针,抽吸到通畅的静脉回血后,移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部,以防空气栓塞。

穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝,导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化,因为导丝置入过深会进入右心室刺激右心室壁,导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可,一般不须给抗心律失常药物。

 用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。

沿导丝置入鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。

 退出导丝,用注射器抽吸回血后,用肝素盐水冲洗鞘管。

 可用缝线将鞘管固定于皮肤。

如无透视帮助,置管后常规摄胸片确定鞘管位置。

B.前位径路:

用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动,并在穿刺时固定皮肤。

用注射器接小号针头(20~22G)定位颈内静脉,在颈动脉搏动的外侧0.5~1.0 cm,与皮肤成30°角,针尖指向乳头方向进针。

定位穿刺成功后,将注射器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针相同的方向,在持续负压吸引下缓慢进针,深度一般为4cm,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退,调整方向后再缓慢进针。

 送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。

C.后位径路:

 定位胸锁乳突肌后缘。

用注射器接小号针头(20~22G)定位颈内静脉,在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处(或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方)进针,针尖向前指向胸骨上切迹,并与矢状面和水平面成30°~45°角。如未抽到回血,可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。

 定位穿刺成功后,将注射器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针相同的方向,在持续负压吸引下缓慢进针,深度一般不超过5~7 cm,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退,调整方向后再缓慢进针,有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。

送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。

(2)锁骨下静脉穿刺置管:

锁骨下静脉是置入中心静脉导管、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径,此部位穿刺易于固定,对患者活动影响较小,患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大,如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患者,如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝血功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下。

 ①患者取15°~25°角头低仰卧位或平卧位,头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松,充分外展,必要时可去枕,将两肩胛之间垫高,或嘱患者取向后垂头仰卧位。

 ②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘,下至乳头水平,肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧,锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。

③确定穿刺点:沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点,此转弯处可作为体表标志,其下1~2 cm即为穿刺点。

④2%利多卡因局部浸润麻醉。

⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤,示指放于胸骨上窝作方向指示。

⑥从定位点穿刺皮肤,针尖指向胸骨上窝方向,穿刺针与胸廓呈15~30°角,持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针,密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉,但未见回血,则须将穿刺针尖退至皮下,向上或向下调整穿刺方向,重复操作。

⑦一旦有回血,应立即停止移动,固定穿刺针,拔下注射器,从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝(若有X线,应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内),拔出穿刺针,用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口,置入扩张管和鞘管,将导引钢丝连同扩张管一并拔出,固定鞘管。

⑧肝素盐水冲洗鞘管。

⑨如果没有X线透视,应拍胸片确认鞘管位置。

(3)股静脉穿刺术:

经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术,穿刺较为容易,严重并发症少。穿刺方法如下。

①患者取仰卧位,大腿稍外展、外旋。

②碘伏消毒双侧腹股沟区,上至脐水平,下至膝盖,两侧至腋中线,以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。

③触摸股动脉搏动,在股动脉内侧1 cm、腹股沟韧带下2~3 cm处作为股静脉穿刺部位。

④2%利多卡因局部浸润麻醉。

⑤在穿刺点皮肤做一小切口,并可适当进行钝性分离。

⑥左手示指及中指触及股动脉搏动,选用16~18G穿刺针,尾部接带有生理盐水的注射器,针尖斜面向上,以与皮肤呈30~45°角刺入皮肤,持续保持负压,当穿刺针进入股静脉时,注射器内可见静脉回血。

⑦右手撤走注射器,左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾,以免出血过多或空气吸入。

⑧经穿刺针缓慢送入导引钢丝,有阻力时可轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向,不可强力操作,必要时在X线下观察导丝位置,通常需将导丝送入15 cm以上。

 ⑨撤出穿刺针,沿导丝送入鞘管,注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米,鞘管到位后,将导丝及扩张管一并退出。

⑩肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。

二.并发症与防治

 1.动脉穿刺的并发症

由于所选择的动脉穿刺路径不同,各种血管并发症的种类及发生概率不尽相同,主要的血管并发症包括出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。

(1)出血与血肿。

 ①原因:

反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤,引起局部渗血;

穿刺点过高导致术后压迫止血困难;

穿透血管后壁,血液自血管后壁渗出,严重时可出现腹膜后血肿;

拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动;

肝素用量过大。

②预防:

 严格、规范、准确的股动脉穿刺,争取一次穿刺成功,避免反复、多次穿刺;

严格掌握肝素用量;

正确的压迫止血方法;

叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体,避免过早下床,密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。

 ③处理:

穿刺局部出血,应立即给予压迫止血,并尽可能将皮下淤血挤出。稳定后可考虑局部理疗,促进血肿吸收;

监测患者血压、血红蛋白,根据情况给予补液、输血、升压药物;

必要时借助超声检查判断出血部位,是否有活动出血。若出血加重,考虑外科手术或介入处理。

(2)感染:

穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛,重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征。

 ①预防:严格的皮肤消毒及无菌措施,包括衣服、帽子、口罩等。

②处理:轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流,口服或静脉使用抗生素。出现菌血症时应根据血培养结果选择敏感抗生素,必要时外科手术治疗。

(3)血管损伤。

 ①动脉夹层:多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉,在X线透视下,沿血管壁有造影剂滞留。

A.原因:

患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变;

髂动脉、腹主动脉严重扭曲;

穿刺或推送导丝时动作粗暴。

B.预防:

术前对穿刺血管的认真、仔细检查与评价,对可疑血管病变应行超声检查明确病变性质与程度;

动脉穿刺准确、规范,穿刺针刺入动脉后回血顺畅后再送入导丝;

推送导丝过程中,动作轻柔,如遇阻力,切忌盲目用力,应选择带亲水涂层的超滑导丝,在X线透视下缓慢推送导丝,导丝通过扭曲、狭窄的病变后,沿导丝缓慢送入动脉鞘管,且尽可能选择小鞘管;

对于严重狭窄、扭曲的髂动脉、腹主动脉,应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管对血管的损伤。

C.处理:

动脉夹层一经确诊,需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白,视病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗;

 一般夹层不影响肢体供血可不处理;

严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。

②血管破裂:包括动脉主支(髂动脉、腹主动脉)及其分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿,严重时可导致失血性休克。

A.原因:

动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲;

操作动作粗暴。

B.预防:

术前对穿刺血管的认真、仔细评价;

穿刺方法准确、规范,一定要在穿刺针尾部回血好时再送入导丝,推送导丝过程中遇到阻力,应在X线透视下,缓慢推送导丝或换用带亲水涂层的超滑导丝;

尽可能选择小直径鞘管。

C.处理:

密切监测患者重要生命体征及血红蛋白,必要时给予补液、输血及升压药物;

分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法;

大的血管破裂则须外科手术治疗。

③假性动脉瘤:血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通,收缩期血液自管腔流入血肿腔内,舒张期血液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块,听诊可以闻及明显的血管杂音,血管超声多普勒检查可以确诊。

A.原因:

穿刺不当;

压迫止血不当;

动脉鞘过大,造成创口过大。

B.预防:

准确、规范的股动脉穿刺;

正确的止血方法。

C.处理:

在超声多普勒指导下,用手或血管压迫器压迫股动脉破口(瘤颈部),若超声提示无血液流动信号,加压包扎24~48h;

瘤腔内注射凝血酶等促凝物质;

外科手术治疗。

④动静脉瘘:由于穿刺时同时穿透动、静脉,在动、静脉之间形成交通。多在穿刺后数天内出现,穿刺部位听诊可以闻及连续性血管杂音,血管多普勒超声显示动静脉间有相交通的通道。

A.原因:

穿刺点过低,股动、静脉同时被穿透;

导引钢丝送入动脉过短,送入动脉鞘时,鞘芯穿透动静脉管壁。

B.预防:

准确、规范的股动脉穿刺。

C.处理:

损伤较小的动静脉瘘,可在超声指导下压迫,效果不确定;

损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗。

⑤血管闭塞:多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管,动脉损伤后远端血管闭合。穿刺部位远端动脉搏动消失,超声多普勒检查可以确诊。

A.原因:

穿刺血管过于细小;

术后加压包扎过紧或时间过长。

B.处理:

部分患者血管闭塞后可以再通,闭塞远端肢体可以通过其他血管供血。如果出现远端肢体缺血情况,须外科手术治疗。

⑥血栓和栓塞:

 A.原因:

 穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素,会导致穿刺针内、导丝及鞘管表面形成血栓,血栓脱落后会随血流到达远端动脉;

在送入导丝及鞘管的过程中,由于操作方法不当、动作过于粗暴,或动脉本身存在着严重的狭窄、硬化、扭曲,使得血管内膜的粥样斑块脱落,引起远端动脉的栓塞;

卧床时间过长,或加压包扎过紧、时间过长,导致深静脉内血栓形成,血栓脱落引起肺栓塞。

B.预防:

术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价;

穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管;

穿刺方法正确、规范,手法轻柔,在送导丝有阻力时,应选择超滑导丝在X线透视下操作;

避免加压包扎过紧、时间过长;

嘱患者尽早下床活动;

高危患者预防应用抗凝药物。

C.处理:

一般小动脉栓塞不须特殊处理;深静脉血栓形成应积极抗凝治疗,避免发生肺栓塞,如发生肺栓塞时,应视病情采取相应紧急抢救措施。

2.深静脉穿刺的并发症

由于所选择路径不同,深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽相同。常见的并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞。 

(1)出血与血肿:

由于穿刺方法不当、反复多次穿刺,导致血管分支或周围组织毛细血管损伤,误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫止血的动脉,或患者存在凝血功能障碍,会导致局部出血或血肿,颈部的血肿还会压迫气管和神经。预防的关键在于正确、规范的操作方法,力争一次穿刺成功,避免多次、反复穿刺。股静脉穿刺发生的出血和血肿可以压迫,而严重的颈部血肿则须外科切开引流。

(2)感染:

可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛,严重时会出现败血症。预防在于操作过程中严格的无菌操作。

(3)血管损伤:

①血管破裂:不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积血,严重时须静脉补液及输血。发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、操作手法粗暴等。预防措施包括术前对血容量认真评估,仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色,必要时X线透视下证实导丝在静脉系统内,再置入鞘管。

 ②动静脉瘘:见动脉穿刺并发症。

(4)血栓及栓塞:

当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况时均易导致深静脉血栓形成,肺栓塞发生率明显增高,应注意预防。血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓形成应积极抗凝治疗,出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。


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