泌尿系统第六单元泌尿和男生殖系统肿瘤讲义

第一节　肾肿瘤

肾癌——透明细胞癌
　　肾盂癌——移行细胞乳头状癌
　　肾母细胞瘤——小儿
　　
　　一、肾癌
　　
　　（一）病理
　　1.透明细胞癌最多。
　　2.浸润及转移
　　侵及肾盂肾盏——血尿；
　　直接扩展至肾静脉、下腔静脉——形成癌栓，经血液和淋巴——转移至肺、脑、骨、肝等。
　　淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。
　　（二）临床表现——常见症状：血尿、肿块和疼痛。
　　初期：可无任何症状，多经体检发现。
　　1.间歇性无痛性肉眼血尿：肿瘤穿入肾盏肾盂时出现。
　　2.疼痛：腰部钝痛或隐痛。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。
　　3.肿块。
　　副瘤综合征：部分患者可出现，如发热、高血压、血沉增快等。还有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常。
　　（三）诊断
　　1.CT——目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
　　2.B超常用，敏感性高。可发现早期肿瘤。
　　3.X线
　　泌尿系统平片——患肾增大，不规则。
　　静脉尿路造影——肾盂受压变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。
　　逆行肾盂造影——破坏严重时患肾静脉尿路造影不显影，需做逆行肾盂造影。
　　4.肾血管造影检查：适用于肿瘤较小或难以鉴别时，可显示病理性新生血管等。
　　（四）治疗
　　最主要——根治性肾切除。【注意】肾癌已有转移并非手术禁忌证。
　　肾上、下极<3cm的肾癌——保留肾单位的肾部分切除术。
　　孤立肾肿瘤——肿瘤切除或肾部分切除术。
　　
　　二、肾盂癌
　　
　　（一）病理：
　　移行上皮细胞乳头状癌。
　　由于肾盂壁肌层很薄，淋巴组织丰富，易发生早期淋巴转移。
　　（二）临床表现
　　早期——间歇性无痛性肉眼血尿。
　　【前后对比】肾癌——早期无明显症状。
　　晚期：消瘦、贫血、腹部肿物、下肢水肿及骨痛等转移症状。
　　（三）诊断
　　1.尿细胞学检查可以发现癌细胞。
　　2.静脉尿路造影可发现肾盂内充盈缺损。
　　3.逆行肾盂造影可进一步了解肾盂充盈缺损改变。
　　4.B超、CT、MRI。
　　5.输尿管肾镜 直接观察并可活检。
　　（四）治疗
　　标准手术：切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。
　　
　　三、肾母细胞瘤
　　
　　又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。
　　（一）病理
　　镜下：从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽3种成分组成，包括腺体、神经、胶原结缔组织、肌肉、脂肪及软骨等成分。
　　浸润：可早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。
　　（二）临床表现
　　最常见、最重要的症状——腹部肿块。
　　无明显血尿。
　　在给小儿沐浴或更衣时被发现。多数<5岁，大多为单侧。
　　常有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。血中肾素活性和促红细胞生成素高于正常。
　　晚期：消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等。
　　（三）诊断
　　B超：可检出肿瘤是来自肾脏的实质性肿瘤。
　　静脉尿路造影（IVU）：与肾癌相似。
　　CT和MRI：可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无累及。
　　（四）治疗
　　是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤。
　　巨大肿瘤：可先行放疗，待肿块缩小后再手术。
　　双侧肾母细胞瘤：配合辅助治疗行双侧肿瘤切除。
　　

第二节　膀胱肿瘤

在我国，膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤。
　　
　　一、病理
　　1.肿瘤的分布
　　膀胱侧壁及后壁最多。
　　可为多中心。
　　2.病理类型
　　
　　上皮性肿瘤（瘤和癌）占95%以上，其中90%为移行细胞乳头状肿瘤（乳头状瘤、癌）；鳞癌和腺癌各占2%～3%，恶性程度较高。
　　非上皮性肿瘤：罕见，多为肉瘤，如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。
　　3.TNM分期标准——简单。
　　
　　浸润深肌层，或膀胱周围脂肪组织（T3）；
　　浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官（T4）。
　　4.肿瘤的扩散
　　（1）浸润：主要向深层浸润，直至膀胱外组织。
　　（2）淋巴转移：浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞；浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞；浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移。
　　（3）血行转移：晚期，可转移至肝、肺、肾和皮肤。
　　
　　二、临床表现
　　
　　男：女为4：1。 
　　1.最常见和最早出现的症状：血尿。
　　常表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿，可自行减轻或停止。
　　晚期：可有尿频、尿急、尿痛。
　　位于膀胱三角区或膀胱颈部的肿瘤——可造成膀胱出口梗阻，出现排尿困难，甚至尿潴留，亦可有终末血尿、尿频和尿痛。
　　
　　2.浸润癌晚期，在耻骨上可触及包块、质硬，排尿后不消退。
　　3.肿瘤阻塞输尿管——肾积水、肾功能不全。
　　4.肿瘤广泛转移时，可出现骶腰部疼痛、下肢水肿、贫血体重减轻等。
　　
　　三、诊断
　　膀胱癌的辅助检查

　　
　　四、治疗：手术为主
　　1.手术——重要尽可能保膀胱
　　（1）体积较小或浅表的非浸润性肿瘤——经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；
　　（2）体积较大、浸润较深但较局限的肿瘤——膀胱部分切除术；
　　（3）肿瘤较大、多发、反复发作及分化不良、浸润较深的肿瘤——膀胱全切术。
　　2.膀胱内灌注常用卡介苗、丝裂霉素等，可预防或推迟肿瘤复发。
　　3.姑息性放疗或化疗：晚期。

　　
　　

第三节　前列腺癌

60%～70%发生在前列腺外周带。多为雄激素依赖型。
　　一、临床表现
　　多数无明显症状，常在直肠指诊、前列腺B超、检测血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。
　　
　　肿瘤较大时：可出现膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。
　　转移病灶：可引起骨痛、病理性骨折及脊髓压迫神经症状。
　　
　　二、诊断
　　
　　1.临床诊断——3个基本方法：
　　（1）直肠指诊。
　　（2）经直肠B超。
　　（3）血清前列腺特异性抗原（PSA）：常升高。
　　2.影像学检查
　　CT、MRI——只能对C期、D期（见后述）肿瘤显示其侵犯范围及盆腔肿大的淋巴结。
　　全身核素骨显像和MRI——可早期发现骨转移灶。
　　3.确诊——经直肠B超引导下前列腺系统性穿刺活检。
　　4.我国前列腺癌ABCD分期系统——简单：
　　A（Ⅰ）期：前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶，分化良好；
　　B（Ⅱ）期：肿瘤局限在包膜内；
　　C（Ⅲ）期：肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官，如周围脂肪、精囊、膀胱颈及尿道；
　　D（IV）期：有盆腔局部淋巴结或远处转移灶。
　　前列腺癌ABCD分期系统
　　——简化应试版
　　A（Ⅰ）期——偶然
　　B（Ⅱ）期——膜内
　　C（Ⅲ）期——膜外
　　D（IV）期——转移
　　
　　
　　三、治疗

　　强调3点：
　　1.75岁以上的高龄患者，预测寿命低于10年者不宜行根治性前列腺切除术。
　　高龄病人死亡多数与癌症无关；
　　内分泌治疗+放射治疗对多数病人可望获得5年以上的生存率。
　　2.放射性核素粒子（如125I）植入治疗
　　内照射：适用Ⅱ期以内；
　　外照射：对局部控制有效，适用于局部有扩散者，尤其适用于对内分泌治疗无效者。
　　3.雌莫司汀（磷酸雌二醇氮芥）：是激素和抗癌药结合物，有利于控制晚期前列腺癌的进展。
　　
　　巴菲特致股东的信
　　伯克希尔·哈撒韦股东：
　　本信是告知各位我已被诊断患一期前列腺癌症。好消息是医生告知我的病情远不危及生命，甚至不会显著影响身体机能。上周三我接受了诊断，周四做了CT扫描和骨扫描，本周三做了核磁共振。这些检查均未显示身体其余部分患癌。
　　医生和我本人决定，从7月中旬开始进行为期两个月的每日放疗。在此期间我的出行将受到限制，但日常工作不会发生变化。
　　我感觉良好——仿佛处于正常的良好健康状态中——我的精力十分充沛。我发现自己患癌，是因为前列腺特异性抗原（PSA）水平近来大超正常水平，活检似乎得到确认。
　　要是病情发生变化，我将立刻通知各位股东。当然，最终那一天将到来，但我相信离那一天还很远。
　　沃伦·E·巴菲特