泌尿系统第二单元肾小球疾病讲义

第一节 概 述

可分为：
　　1.原发性（病因不明）——占大多数，是我国引起慢性肾衰竭的主要原因。
　　2.继发性（全身性疾病如SLE、糖尿病等累及肾小球）
　　3.遗传性（异常遗传基因所致）
　　
　　
　　一、发病机制
　　多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。免疫机制是始发机制，在此基础上炎症介质参与，最后导致肾小球损伤。
　　1.免疫反应
　　（1）体液免疫——已得到公认，通过两种方式形成肾小球内免疫复合物（IC）：

　　
　　
　　（2）细胞免疫：尚不肯定。
　　2.炎症反应。
　　3.非免疫机制的作用。
　　
　　二、原发性肾小球疾病的临床与病理分类
　　1.临床分型
　　（1）急性肾小球肾炎（GN）；
　　（2）急进性GN；
　　（3）慢性GN；
　　（4）隐匿性GN：无症状性血尿或（和）蛋白尿；
　　（5）肾病综合征。
　　2.病理分类：

　　【强调2点】
　　· 尽管肾小球疾病的临床和病理类型之间有一定联系，但常难以有肯定的对应关系。因此肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必要手段。
　　· 但正确的病理诊断必须与临床密切结合。
　　【实战演习】
　　原发性肾小球疾病的病理分型不包括
　　A.肾病综合征
　　B.局灶性节段性病变
　　C.轻微肾小球病变
　　D.膜性肾病
　　E.增生性肾炎

　　【参考答案】A

第二节　　急性肾小球肾炎（急性肾炎）

一、病因
　　· 主要是β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（A组12型等）感染所致，常见于上感（常为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。
　　
　　二、临床表现
　　· 多见于儿童，男多于女。通常于前驱感染后1～3周起病。
　　· 以急性肾炎综合征为主要表现，可出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。
　　· 预后大多良好，常可在数月内临床自愈。
　　典型者具有以下表现：
　　1.尿异常
　　（1）血尿：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约40%可有肉眼血尿，常为起病首发症状和患者就诊原因。
　　（2）蛋白尿：轻、中度，少数可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。
　　（3）其他：早期可见白细胞和上皮细胞稍增多；常有颗粒管型和红细胞管型等。
　　2.水肿　典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。水肿见于80%以上患者，常为起病的初发表现。
　　
　　3.高血压　约80%患者出现一过性轻、中度高血压，常与水钠潴留有关，利尿后可恢复正常。少数可出现严重高血压，甚至高血压脑病。
　　4.肾功能异常　尿量减少，甚至少尿。见于起病早期。仅极少数为急性肾衰竭。
　　5.免疫学检查异常
　　· 起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对提示本病意义很大。
　　· 血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高。
　　
　　三、诊断和鉴别诊断
　　1.诊断　于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断。
　　肾活检的临床指征：
　　①少尿1周以上,或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；
　　②病程超过2个月而无好转趋势者；
　　③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
　　2.鉴别诊断

　　四、治疗——以休息及对症治疗为主。
　　· 注意：不宜应用激素及细胞毒类药物。
　　1.一般治疗　急性期卧床休息，低盐（每日3g以下）饮食。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。氮质血症时应限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白为主。
　　2.治疗感染灶　反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后应考虑做扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。
　　3.对症治疗。
　　4.透析　仅适用于少数发生急性肾衰竭者。由于具有自愈倾向,一般无需长期维持透析。
　　
　　【实战演习】
　　急性肾炎最主要的治疗方法是
　　A.激素及免疫抑制剂　　
　　B.利尿剂消除浮肿　　　
　　C.休息与控制病灶感染
　　D.血肌酐、尿素氮（BUN）升高时予以透析
　　E.不需要治疗，因为大部分可自愈

　　【参考答案】C

　　男性，19岁，感冒1周后出现颜面及双下肢水肿。查体：血压140／90mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白++，红细胞+，Scr 176μmol／L，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用
　　A.利尿剂　　　
　　B.血管紧张素转换酶抑制剂　　　
　　C.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
　　D.糖皮质激素　
　　E.钙离子拮抗剂

　　【参考答案】D

　　【1-3共用题干】
　　男，32岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000ml／24h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压150／100mmHg。化验：尿蛋白++，红细胞50～60／HP，血白蛋白32g/L，血肌酐123μmol／L。
　　1.根据上述临床表现最可能的诊断是
　　A.急性链球菌感染后肾炎　　　
　　B.急性肾盂肾炎　　　
　　C.过敏性紫癜
　　D.系统性红斑狼疮　　
　　E.急性肾小管坏死

　　【参考答案】A

　　2.该患者的治疗，下列不恰当的是
　　A.控制血压
　　B.消肿
　　C.低盐饮食
　　D.抗生素　　　
　　E.补充白蛋白

　　【参考答案】E

　　3.按上述治疗2个月后，病情无好转，血肌酐300μmol／L，对诊断最有价值的检查是
　　A.清洁中段尿培养
　　B.肾穿刺活检
　　C.肾脏ECT
　　D.肾脏B型超声检查　
　　E.静脉肾盂造影

　　【参考答案】B

第三节　急进性肾小球肾炎（RPGN）

一、概念
　　指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内达到尿毒症的一组临床综合征。
　　速记 急进性肾小球肾炎=肾炎综合征+ARF
　　
　　二、常见病因
　　①原发性急进性GN——半数以上有上呼吸道感染史，多为病毒感染，少数为链球菌（注意：与急性GN不同）；
　　②继发于全身性疾病（如SLE）； 
　　③由原发性肾小球疾病（如系膜毛细血管性GN）的基础上形成广泛新月体，转化而来。
　　病理分3型：
　　I型——抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，血中存在抗GBM抗体。
　　Ⅱ型——免疫复合物型，血中存在CIC。
　　Ⅲ型——少或无免疫复合物型，80%患者血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。
　　
　　三、诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
　　· 急性肾炎综合征+急性肾衰竭
　　· 确诊依靠病理诊断：标准——50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。
　　· 急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA（+），对早期明确诊断及治疗具有重要意义。
　　2.鉴别诊断

　　四、治疗
　　1.甲泼尼龙冲击疗法——适用于所有RPGN，但对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。
　　· 具体用法：静点，10～15mg／（kg·次）（一般500～1000mg），每天或隔日1次，共3～4次为一个疗程。必要时可再用1～2个疗程。接着口服泼尼松1mg／（kg·d）（40～60mg／d），并于数周后逐渐减量。
　　2.细胞毒药物——常用环磷酰胺（CTX），对Ⅱ、Ⅲ型效果较肯定。
　　· 用法：CTX 2mg／（kg·d）（一般100～150mg／d），总量8g左右。也可应用CTX静脉冲击。
　　· 其他还有盐酸氮芥、硫唑嘌呤和霉酚酸酯等。
　　· 
　　3.血浆置换——I型RPGN的首选治疗方法。
　　· 对于威胁生命的肺出血，特别是ANCA相关的RPGNⅢ型，作用较为肯定、迅速。
　　· 强化血浆置换——每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白将患者血浆置换出2～4L。
　　· 一般置换10次左右，方可使抗体转阴。
　　4.其他
　　（1）免疫球蛋白：大剂量（0.4g／（kg·d），连续用3～5天）静滴可短期控制免疫炎症反应。
　　· 主要用于患者一般情况较差、有明显感染性疾病而不能耐受强化免疫抑制疗法者。
　　· 
　　（2）肾移植：病情平稳后半年可考虑肾移植。Ⅰ、Ⅲ型应在血清抗GBM、ANCA抗体转阴后半年方可进行。
　　【实战演习】
　　急进性肾小球肾炎Ⅰ型患者血液浓度常升高的抗体是
　　A.抗肾小球基底膜抗体
　　B.抗核抗体　　
　　C.抗双链DNA抗体
　　D.抗中性粒细胞胞浆抗体　　　
　　E.抗平滑肌抗体

　　【参考答案】A

　　下列哪项检查对诊断急进性肾小球肾炎最有价值
　　A.BUN、Scr迅速升高　　
　　B.50%以上肾小球囊内有大量新月体形成
　　C.尿量减少但蛋白排泄量增加　　　
　　D.血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性
　　E.影像学检查显示双肾增大

　　【参考答案】B

　　急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎相似之处为
　　A.中度贫血　　
　　B.预后不佳　
　　C.以急性肾炎综合征起病
　　D.肾功能急剧恶化　　　
　　E.早期出现急性肾衰竭

　　【参考答案】C

　　急进性肾炎处理原则包括下列各项，但不包括
　　A.尽早进行治疗很重要
　　B.均需激素和细胞毒药物
　　C.及时肾穿刺活检确诊
　　D.强化血浆置换
　　E.必要时维持透析和肾移植

　　【参考答案】B

第四节　慢性肾小球肾炎

一、临床表现
　　· 多样性，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现。
　　· 病情迁延，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。
　　
　　二、诊断和鉴别诊断
　　1.诊断　符合以下指标：
　　· 蛋白尿和（或）血尿，伴有水肿、高血压、肾功能不全至少一种情况者；
　　· 若为单纯性蛋白尿，尿蛋白>1g／d者；
　　· 除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后。
　　· 2.鉴别诊断
　　（1）继发性肾小球肾炎:如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎，依据相应的系统表现及特异性实验室检查。
　　（2）Alport综合征，多在10岁之前起病，患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。
　　（3）其他原发性肾小球病
　　1）隐匿型肾小球肾炎与轻型慢性肾炎的鉴别：表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。
　　2）感染后急性肾炎与慢性肾炎急性发作的鉴别：后者多在短期内（数日）病情急骤恶化，血清C3一般无动态变化，无自愈倾向，呈慢性进展。
　　（4）原发性高血压肾损害：先有较长期高血压，其后出现肾损害。
　　（5）慢性肾盂肾炎：反复泌尿系感染史，有影像学及肾功能异常。 
　　
　　三、治疗
　　1.饮食　限盐，肾功能不全者还应限磷并控制蛋白摄入量。
　　2.积极控制血压——重要考点
　　（1）理想的血压控制目标：<130／80mmHg；若尿蛋白大于1g／d，应<125／75mmHg。
　　（2）药物：首选ACEI或ARB（肾脏肾脏保护作用）。
　　【实战演习】
　　慢性肾炎治疗主要目的应除外
　　A.防止肾功能进行性恶化
　　B.延缓肾功能进行性恶化
　　C.改善或缓解临床症状　
　　D.防治严重并发症
　　E.消除尿蛋白及尿红细胞

　　【参考答案】E

　　慢性肾小球肾炎患者，当尿蛋白大于1g/d时，血压控制的理想水平是
　　A.120/80mmHg以下
　　B.125/75mmHg以下
　　C.130/80mmHg以下
　　D.140/90mmHg以下
　　E.135/85mmHg以下

　　【参考答案】B

第五节　肾病综合征

一、诊断标准——十分重要必须准确记住
　　1.尿蛋白定量>3.5g／d；
　　2.血浆白蛋白<30g／L；
　　3.水肿；
　　4.高脂血症。
　　· 其中1、2两项为诊断所必需。
　　
　　二、继发性肾病综合征的原因及主要特点

　　三、糖皮质激素的应用
　　1.使用原则——始量足、时间长、慢慢减（TANG）。
　　（1）开始用量要足：泼尼松1mg／（kg·d），清晨顿服。
　　（2）足量用药时间要够长：6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），可延长到12周。
　　（3）治疗有效者要缓慢减药：每2周减药1次，每次减少10%～20%。当减到每日用药量为20mg左右时，每日或隔日减少2.5mg（半片）。即：每日用药量越少，减药量越少，速度越慢。总疗程一般不少于1年。
　　2.治疗后的反应
　　（1）激素敏感：用药后病情缓解。
　　（2）激素依赖：用药后有效，但减药过程中经常出现病情反复。
　　（3）激素无效。
　　第2及第3种情况——可加用或改用免疫抑制药物。
　　
　　四、其他治疗
　　1.细胞毒药物
　　· 一般不单独应用。常与糖皮质激素合用，以缓解患者对激素的依赖或共同起到治疗作用。
　　· 肝功能无异常者：环磷酰胺。
　　2.环孢素A及霉酚酸酯，直接对抗辅助性T细胞。
　　3.一般及对症治疗
　　· 严重水肿患者应卧床休息，限盐饮食（每日盐摄入量1～3g）。蛋白质摄入量：优质蛋白1g／（kg·d）。
　　· ACEI、ARB及钙离子通道阻滞剂——可减少尿蛋白，延缓肾功能的恶化。
　　
　　五、并发症的防治

　　【实战演习】
　　男性，21岁，诊断为原发性肾病综合征，首次治疗，每日用泼尼松60mg，3周后尿蛋白仍为（++++），此时应
　　A.改为地塞米松　
　　B.将泼尼松加量到80mg/d
　　C.改用环磷酰胺
　　D.用原量继续观察
　　E.减少泼尼松量到40mg/d，加用免疫抑制剂

　　【参考答案】D

第六节　IgA肾病

　　
　　一、概念及诊断依据
　　· 是以系膜区显著性IgA沉积为特征的一组肾小球疾病，病理改变：系膜增殖。
　　· 确诊：依靠肾活检标本的免疫病理学检查，同时须除外肝硬化、过敏性紫癜、SLE等继发性IgA沉积。
　　
　　二、临床表现——关键词：反复血尿。
　　· 轻重不一，从无症状血尿直至RPGN，是肾小球源性血尿最常见的原因。10%～20%的患者在10年内发展为慢性肾衰竭。
　　1.血尿　突出，几乎100%的患者有镜下血尿，40%的患者有肉眼血尿。血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。
　　2.年轻人常见，80%分布在16～35岁。发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。
　　3.血IgA增高　为一过性，见于约40%的患者。
　　【实战演习】
　　男性，20岁，反复出现发作性肉眼血尿，劳累及感染后加重。发作时伴有肌肉疼痛，无高血压及肾功能减退，可考虑诊断为
　　A.急性肾小球肾炎
　　B.隐匿性肾炎　
　　C.IgA肾病
　　D.慢性肾炎
　　E.泌尿系感染

　　【参考答案】C