女性生殖系统第三章妊娠生理讲义

第一节　妊娠概念

妊娠（pregnancy）：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。
　　临床是以末次月经的第1日作为妊娠的开始。全过程10个妊娠月，40周，280天。
　　
　　妊娠
　　about 38 weeks（266d）
　　受精 分娩 （fetus, placenta, and fetal membranes expelled from uterus）
　　Three stages
　　First trimester（13w末）
　　Second trimester（14～27w末）
　　Third trimester（28W ）

第二节　受精及受精卵发育、输送与着床 

排卵
　　受精
　　发育输送
　　着床
　　受精、受精卵发育、输送与着床
　　受精
　　受精卵发育、输送
　　着床
　　发育成胚胎和胎儿
　　受精（generally in ampulla of oviduct）
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　着床（受精后6～7日）
　　晚期胚泡透明带消失，合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，使接触的子宫内膜表面溶解，形成缺口孕卵经此缺口埋入内膜中，缺口迅速修复
　　着床的条件
　　透明带消失
　　合体滋养细胞形成
　　胚泡发育与子宫内膜要同步
　　需足够的孕酮
　　

第三节　胎儿发育及生理特点

胚胎：妊娠前8 周，是主要器官分化形成时期。
　　胎儿：从第9周起，是各器官逐渐发育成熟时期 。
　　
　　胎儿发育特征
　　4周末：可辨认胚盘与体蒂
　　
　　8周末：初具人形，B超可见早期胎心搏动。
　　
　　12周末：外生殖器已发生、肠管已蠕动。
　　
　　16周末：从外生殖器可确定胎儿性别，孕妇自觉有胎动。
　　
　　20周末：用听诊器可听到胎心音
　　
　　24周末：各器官均已发育，皮下脂肪开始沉积。
　　
　　28周末：有呼吸运动，生活力差，但加强护理可以存活。
　　
　　32周末：面部毳毛已脱落，出生后有一定生活能力
　　
　　36周末：出生后能啼哭和吸吮，生活能力较好。
　　
　　40周末：胎儿成熟，身长约50厘米，体重约3400克，生活能力强.
　　
　　胎儿身长计算公式
　　妊20周前：身长（cm）＝妊月2
　　妊20周后：身长（cm）＝妊月×5
　　临床上可根据身长推测孕月大小
　　胎儿生理特点
　　1.循环系统 胎儿的营养供给和代谢产物排出，均需经胎盘脐血管由母体完成。
　　（1）解剖学特点：脐静脉一条和脐动脉两条。动脉导管生后闭锁。卵圆孔多在生后6个月完全闭锁。
　　（2）血循环特点：胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。进入肝、心、头部及上肢的血液，含氧量较高及营养较丰富以适应需要。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少。
　　2.血液系统
　　（1）红细胞生成：妊娠32周以后的早产儿及妊娠足月儿的红细胞数均增多，约为6.0×1012/L。胎儿红细胞的生命周期短，为成人120日的2/3，需不断生成红细胞。
　　（2）血红蛋白生成：妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠最后4～6周，成人血红蛋白增多，至临产时胎儿血红蛋白仅占25%。
　　（3）白细胞生成：妊娠12周胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。妊娠足月时白细胞计数可高达（15～20）×109 /L。
　　3.呼吸系统 B型超声于妊娠11周可见胎儿胸壁运动，妊娠16周出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动，每分钟30～70次。胎儿窘迫时出现大喘息样呼吸运动。
　　4.消化系统
　　（1）胃肠道：妊娠11周小肠有蠕动，妊娠16周胃肠功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质。
　　（2）肝：胎儿肝内缺乏许多酶，不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素。少部分在肝内结合，胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素。胆绿素降解产物导致胎粪呈黑绿色。
　　5.泌尿系统 妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能。妊娠14周胎儿膀胱内有尿液。通过胎儿排尿参与羊水循环。
　　6.内分泌系统 胎儿甲状腺于妊娠第6周开始发育，是最早发育的内分泌腺。妊娠12周已能合成甲状腺激素。胎儿肾上腺发育良好，胎儿肾上腺皮质主要由胎儿带组成，能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体完成雌三醇合成。妊娠12周胎儿胰腺分泌胰岛素。
　　7.生殖系统及性腺分化发育 男性胎儿睾丸于临产前降至阴囊内。女性胎儿卵巢在妊娠11～12周开始分化发育，副中肾管系统发育形成阴道、子宫、输卵管。外阴部缺乏5α-还原酶，外生殖器向女性分化发育。

第四节　胎儿附属物的结构及其功能

胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水
　　（一）胎盘（placenta）
　　结构：呈圆盘状，分为两面。
　　母体面：粗糙，色暗红，18－20个胎盘小叶。
　　子体面：光滑，灰白色，脐带附着中央或偏侧，血管分支呈放射状分布直达胎盘边缘。
　　
　　胎盘的形成
　　由底脱膜、叶状绒毛膜、羊膜和构成
　　底脱膜：孕卵着床后的子宫内膜称蜕膜。依部位分底蜕膜、包蜕膜、壁（真）蜕膜。
　　
　　叶状绒毛膜：绒毛膜是构成胎盘的胎儿部分。分为叶状绒毛膜与平滑绒毛膜。
　　
　　羊膜：位于胎盘最内层，半透明，无血管、神经及淋巴管的光滑薄膜。
　　
　　胎盘的血循环
　　胎儿血　脐动脉—绒毛动脉—绒毛毛细血管网—绒毛间隙进行交换—脐静脉—胎儿体内 
　　母体血　底蜕膜的螺旋小动脉—绒毛间隙（交换）—底蜕膜小静脉—回母血循环 
　　胎儿血与母血间隔：母血与胎血不直接相通，中间隔着绒毛中的毛细血管壁、绒毛间质、绒毛表面细胞层等。 
　　胎盘的功能
　　1.气体交换
　　2.供给营养物质
　　3.排泄功能
　　4.防御功能
　　5.合成功能
　　1.气体交换（O2、CO2）
　　Simple diffusion:通过VSM扩散，不需气体分压的明显差别
　　2.营养作用　
　　Faciliated diffusion：葡萄糖（高→低）
　　Active transport：氨基酸、维生素、电解质等（低→高）
　　胎盘产生的各种酶，能把结构复杂的物质分解为简单的物质，或把结构简单的物质合成糖原、蛋白质、胆固醇等，供应给胎儿
　　3.排泄作用
　　胎儿代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等经胎盘送入母血排出
　　4.防御作用（不完全性）　
　　
　　5.内分泌功能
　　（1） human chorionic gonadotropin（HCG）
　　糖蛋白激素，分子量36700，由α、β两个亚基组成。在受精6日开始分泌，19日可从母血及尿中测出，妊娠8～10周达高峰，12周后显著下降，产后2周内消失。临床利用β-HCG特异抗血清进行妊娠诊断
　　HCG的功能
　　①使月经黄体增大、发育至妊娠黄体，以维持妊娠
　　②促卵泡成熟
　　③与尿促性素（HMG）合用诱发排卵
　　④吸附于胚胎滋养细胞表面，保护胚胎免收母体淋巴细胞攻击
　　（2）human placenta lactogen （HPL）
　　（3）pregnancy specific β–glycoprotein （PSβ1G ）
　　（4）雌激素 Estrogen
　　（5）孕酮 Progesterone
　　（6）酶 （oxytocinase, HSAP, etal）
　　（二）胎膜（fetal membrane）
　　由羊膜、平滑绒毛膜与底蜕膜组成。有防止病原体进入宫腔，避免感染的作用。
　　
　　（三）脐带（umbilical cord）
　　平均长约55cm，一端连于胎儿脐轮，一端附着于胎盘的胎儿面。
　　外层为羊膜，其中有1条脐静脉、2条脐动脉。
　　脐带是母儿循环重要通道，受压可危及胎儿的生命。
　　
　　（四）羊水（amniotic fluid）
　　定义：充满羊膜腔内的液体。不断进行交换而保持动态平衡。
　　来源：孕早期主要为母血浆透析液，孕中晚期胎儿尿液为重要来源。
　　性状：足月时约800–1000ml，弱碱性，略混浊。
　　功能：保护胎儿和保护母体。
　　
　　

第五节　妊娠期母体变化

生殖系统的变化
　　乳房的变化
　　循环系统的变化
　　血液的改变
　　泌尿系统的变化
　　呼吸系统的变化
　　消化系统的变化
　　皮肤的变化
　　内分泌系统的变化
　　新陈代谢的变化
　　骨骼、关节及韧带的变化
　　（一）生殖系统的变化：子宫变化最大。
　　子宫体：随孕月逐渐增大变软。12周后进入腹腔，孕晚期呈右旋。
　　子宫峡部：伸展拉长成子宫下段，成软产道的一部分。
　　宫颈、阴道、会阴：组织变软，色素沉着，分泌物增多。
　　卵巢：不排卵，月经不来潮。
　　（二）血液及循环系统：
　　心脏：负担加重。血容量增加，孕32－34周达高峰（生理性贫血）；心搏量增加；心率增快10－15次/分；心脏位置改变，大血管扭曲（心尖可闻收缩期杂音）等。
　　静脉压：下肢及外阴静脉曲张或痔；仰卧位低血压综合征。
　　血液成分：血液处于高凝状态。孕晚期白细胞增加，主要为中性粒细胞增加。
　　（三）乳房：
　　乳房增大，乳头、乳晕着色，出现蒙氏结节，孕后期可挤出少量初乳。
　　（四）其他系统：
　　消化：早孕反应、胃肠胀气与便秘。
　　泌尿：孕早期与孕末期出现尿频；易患急性肾盂肾炎，右侧多见（右旋子宫压迫）。
　　体重：孕晚期每周体重增加不应超过500g，至妊足月时体重共约增加12.5Kg
　　妊娠纹：（腹壁弹力纤维断裂）初孕妇紫红色，经产妇银白色。