其他第八单元乳房疾病讲义

第一节　乳房解剖、生理和检查

（一）乳房的解剖（图23～1）
　　乳腺有15～20个腺叶。
　　腋窝淋巴结的分组：以胸小肌为标志分为三组：①I组即腋下组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间的淋巴结（Roner淋巴结）；②Ⅱ组即腋中组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结；③Ⅲ组即腋上组，胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。
　　（二）乳房的生理
　　（三）乳房的检查
　　1.乳头溢液的病因
　　血性溢液多见于乳管内乳头状瘤；
　　黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病。
　　3.常用的乳房特殊检查方法
　　（1）X线检查：
　　主要应用钼靶X线摄片，射线量少，用于乳腺癌筛查；
　　干板静电摄影，射线量大，对比度高，肿块边缘清晰。
　　（2）病理组织学检查：确定肿块性质最可靠的检查，包括细针穿刺细胞学检查和切除活检。

第二节　急性乳腺炎

（一）病因
　　1.全身抗感染能力下降；
　　2.乳汁淤积：原因：乳头发育不良；乳汁过多或婴儿吸乳少；乳管不通畅。
　　3.细菌侵入：主要致病菌是金黄色葡萄球菌。
　　（二）临床表现
　　感染最常发生在初产妇，可见于哺乳的最初3～4周或断奶期间，婴儿长牙易损伤乳头，发生感染。
　　1.早期局部红、肿、热、痛，伴发热、发力等全身症状。
　　2.进展期 全身炎症表现加重，寒战、高热、心率加快，可有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显升高。
　　3.后期脓肿形成，为单房或多房性，可向外破溃，或向乳房和胸肌间疏松组织破溃形成乳房后脓肿，严重者可并发脓毒症。
　　（三）诊断
　　1.乳房局部表现 红、肿、热、痛，全身性炎症表现：发热、寒战、疼痛等。
　　2.血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。
　　3.炎症早期乳汁细菌培养或脓肿形成后穿刺抽出脓液，行细菌培养和药敏试验可以有阳
　　性发现。
　　（四）治疗及切开引流的注意事项
　　一般不停止哺乳，应用健侧，避免再发生淤乳。
　　1.脓肿形成前即蜂窝织炎期以抗生素治疗为主，效果良好，因致病菌较明确可直接应用
　　抗葡萄球菌或链球菌药物治疗，可不必等待细菌培养结果后再用药，注意因有几类抗炎药物可分泌至乳汁而影响婴儿故不宜应用。如药物治疗效果不明显应反复穿刺以明确有无脓肿形成并依据细菌培养结果用药。
　　2.脓肿形成后主要治疗措施是脓肿切开引流，注意事项：①良好麻醉；②触诊不清时于压痛明显处穿刺定位；③依脓肿部位选择放射状切口或乳晕边缘弧形切口，避免损伤乳管，深部或乳房后脓肿选择乳房下缘弧形切口；④切开后以手指打通各脓腔以保证充分引流；⑤脓腔较大时于最低处做对口引流。

第三节　乳腺囊性增生病

（一）临床特点和诊断
　　主要为乳房胀痛和肿块，疼痛特点是具有周期性，与月经周期常相关，典型表现是月经前疼痛加重，月经来潮后症状减轻或消失。
　　（二）治疗
　　主要对症治疗，目前主要用中医药调理。

第四节　乳腺纤维腺瘤

（一）临床特点
　　患者常无明显自觉症状，肿块增大缓慢、质韧、边界清楚、表面光滑、易活动，肿块为圆形或分叶状；月经周期对肿块大小影响不大。
　　（二）治疗
　　手术切除是惟一的治疗方法。

第五节　乳腺癌

（一）高危因素
　　1.月经状况 月经初潮早于12岁、绝经年龄晚于50岁、经期长于35年，均为公认的危险因素。
　　2.婚育状况 第一胎足月产在35岁以上或40岁以上未孕女性、反复的人工流产等因素
　　均可增加乳腺癌的发病可能。
　　3.哺乳史 产后未哺乳者患乳腺癌的危险增加。
　　4.激素水平 乳腺癌的发生与雌激素水平关系密切，高水平的生长激素亦是乳腺癌的促
　　发因素，外源性激素的补充也可能增加乳腺癌发病风险。目前认为雌二醇和雌酮与乳腺癌的
　　发生有直接关系。
　　5.乳腺疾病史 乳腺的不典型增生可能会进展为乳腺癌，而单侧的乳腺癌病史可使对侧
　　的发病率较常人高出2～5倍。
　　6.遗传和家族史 乳腺癌的遗传性和家族性为乳腺癌危险因素之一。
　　7.饮食 高脂肪、高蛋白、高热量饮食会增加乳腺癌发生的危险性。
　　8.环境因素 电离辐射、低剂量诊断用射线、主动或被动吸烟。
　　9.其他因素 生活精神刺激、心理障碍、特别是忧郁、肥胖、病毒感染、药物、糖尿病等。
　　（二）病理类型
　　1.非浸润性癌
　　2.早期浸润性癌 
　　3.浸润性非特殊癌
　　4.浸润性特殊癌
　　（三）转移途径
　　（四）临床表现和临床分期
　　临床表现 最多见于外上象限，其次是乳头乳晕、内上象限。
　　（1）早期：患侧无痛单发的小肿块，肿块多质硬不光滑，分界不清，活动度差，同侧腋窝可及淋巴结。
　　（2）进展期：肿块逐渐增大，分界不清，活动度小，可致局部皮肤隆起，若累及Cooper韧带则可在乳房表面出现“酒窝征”；邻近乳头乳晕的癌肿侵入乳管可使乳头偏向肿块一侧，进而使乳头回缩、凹陷；若癌细胞堵塞皮下淋巴管，淋巴回流障碍，导致真皮水肿，可出现乳房皮肤“橘皮样变”；腋淋巴结数目增多、增大，可出现融合。
　　（3）晚期 
　　（五）特殊类型乳腺癌
　　1.炎性乳腺癌发展迅速、恶性程度高、预后差。早期皮肤炎症样改变，迅速扩展至乳房大部，整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块，常累及对侧。
　　2.乳头湿疹样乳腺癌（Paget病） 恶性程度低，进展缓慢，乳头初为瘙痒、烧灼感，有脱屑，之后乳头乳晕皮肤粗糙糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，上覆黄褐色鳞屑样痂皮，部分患者乳晕下可触诊到肿块。Paget病以单侧发病为最常见。
　　3.临床分期
　　T1：肿瘤最大直径≤2cm。
　　T2：肿瘤最大直径>2cm，≤5cm。
　　T3：肿瘤最大直径>5cm。
　　T4：癌瘤大小不计，凡侵及皮肤或胸壁，包括炎性乳腺癌均属于此期。
　　NO：同侧腋窝淋巴结无转移。
　　N1：同侧腋窝可推动的淋巴结转移。
　　N2：同侧腋窝淋巴结转移融合，或与周围组织粘连。
　　N3：同侧锁骨上淋巴结及同侧胸骨旁淋巴结转移。
　　MO：无远处转移。
　　M1：有远处转移。
　　根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：
　　0期：TisN0M0。
　　I期：T1N0M0。
　　Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0。
　　Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0。
　　Ⅳ期：包括M：的任何TN。
　　（六）治疗
　　目前公认的治疗模式是以手术为主的合理综合治疗。
　　1.手术治疗
　　1）乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结。
　　2）乳腺癌扩大根治术：在根治术基础上同时清除胸骨旁淋巴结。适用于怀疑有胸骨旁淋巴结转移的内侧象限乳癌。
　　3）乳腺癌改良根治术：根据大量病例观察，认为I、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观效果较好。
　　4）全乳房切除术
　　5）保留乳房的乳腺癌切除术：适于I、Ⅱ期患者且乳房有一定体积者，完整切除肿块及
　　腋淋巴结清扫，切除肿块周围1～2cm的组织及胸大肌筋膜，确保切缘阴性；术后必须辅以放、化疗。
　　2.综合治疗和预后
　　（1）化学药物治疗：术后化疗可改善生存率，应于术后早期应用，联合用药优于单药治疗，治疗期以6个周期为宜。
　　化疗一般采用CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案、CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案、ACMF（阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案和MFO（丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱）方案等。新一代的化疗药物有希罗达、紫杉醇类。
　　（2）内分泌治疗：内分泌治疗大体分为药物治疗和非药物治疗。术后激素受体（ER、PR）
　　检测阳性是内分泌治疗的一个重要依据。
　　卵巢去势是最常见的非药物内分泌治疗。
　　药物治疗包括：①竞争性治疗：通过与雌激素竞争ER，减低或阻断雌激素活性。他莫昔芬（TAM，三苯氧胺）为抗雌激素药物，通过与雌二醇争夺ER，从而抑制肿瘤生长。用药期限为3～5年。②抑制性治疗③添加性治疗
　　（3）放射治疗：属于局部治疗，可分为根治术后的预防性辅助放疗、保守性手术后的根治性放疗、局部晚期乳腺癌的姑息性放疗和远处转移病灶的姑息性放疗。放疗可以减少局部和区域复发，提高生存率，缩小手术范围，提高生存质量。对局部晚期患者可以改善症状甚至增加手术机会。