其他第七单元肿瘤讲义

第一节　概论

（一）概念 
　　肿瘤是机体中正常细胞在不同的始动因子与促进因素长期作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受生理调节，而是破坏正常组织与器官，根据肿瘤对人体的影响，可分为良性与恶性。
　　恶性肿瘤病情凶险，易危及患者生命，为男性第二位死因，女性第三位主要死因。我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌：在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌。
　　（二）分类与病因
　　目的在于明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，肿瘤可分为良性与恶性两大类。肿瘤的病因尚未完全了解，可能是环境与宿主内外因素交互作用的结果。
　　（1）良性肿瘤：不管来源，一般均称为“×瘤”。
　　（2）恶性肿瘤：来自上皮组织者称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤常称母细胞瘤，如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等：但某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等。
　　各种良性或恶性肿瘤，根据其组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如乳癌、肺癌、结肠癌、背部脂肪瘤、股骨骨肉瘤等。相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤，如肺鳞状细胞癌与肺腺癌、子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌、胃腺癌与胃类癌等。根据细胞分化程度，又分为高分化、中分化及低（未）分化癌。
　　（3）临界性肿瘤：从生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。如包膜不完整的纤维瘤、黏膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤等。
　　（三）良、恶性肿瘤临床与病理特点
　　1.良性肿瘤 一般良性肿瘤生长缓慢。表现为某局部肿块、无痛，多为外生性或膨胀生
　　长，挤压周围纤维组织，形成纤维包绕，呈包膜样，可出现相应的压迫症状，彻底切除后不复发。合并出血或感染时，可迅速增大，但均不转移。多无明显全身症状，仅表现为局部有肿块，少数出现疼痛、溃疡、出血与梗阻等症状。
　　2.恶性肿瘤 恶性肿瘤的病理特点：
　　（1）恶性肿瘤的发生发展过程：有癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段，时间长短不一。癌前期为上皮增生明显，伴有不典型增生（间变），进而可恶变为原位癌。再在3～5年后发展为浸润癌。
　　（2）恶性肿瘤细胞的分化与去分化程度不同，其恶性程度亦不一。可分为高分化、中分化与低分化（或未分化）三类，或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。高分化或Ⅰ级分化细胞接近正常分化程度，恶性程度低。未分化或Ⅲ级分化显示高度恶性，核分裂较多。分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现在功能上的不同。细胞排列紊乱，核分裂多，细胞大小不一，染色不均，不规则巨核等形态，与肿瘤恶性程度相关。表现在组织化学方面也有相应的变化，去氧核糖核酸（DNA）及核糖核酸（RNA）含量均增多；酶活性的改变；糖原减少。
　　良恶性肿瘤的鉴别主要依据其分化程度，由于分化程度不同，肿瘤细胞与正常细胞在形态结构上的差异叫做异型性。异型性是区别良恶性肿瘤的重要病理组织学依据，最具有诊断意义。
　　（3）恶性肿瘤的生长方式主要呈浸润性生长。 
　　（4）恶性肿瘤生长速度快。
　　（5）恶性肿瘤可通过直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植不同方式而转移。

第二节　恶性肿瘤

（一）诊断方法
　　诊断的目的在于确定有无肿瘤及明确其性质，恶性者应进一步了解其范围与程度，以便拟定治疗方案及估计预后。具体从下列几方面进行。
　　1.病史特点 应注意以下几方面：
　　（1）年龄：一般认为，儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，如骨、软组织及淋巴造血系统肉瘤。癌多发生于中年以上，但青年癌肿患者往往发展迅速，常以转移灶或继发症状为主诉。
　　（2）病程：多数恶性者较短。低度恶性肿瘤发展较慢，如皮肤基底细胞癌及甲状腺乳头状癌。老年患者的恶性肿瘤发展速度相对较慢，儿童者发展迅速，如神经、肾或肝母细胞瘤。
　　（3）个人史及过去史：
　　2.体格检查
　　3.实验室检查
　　（1）常规化验包括血、尿及粪便常规检查
　　（2）血清学检查
　　肿瘤标志物检测：
　　酶学检查：碱性磷酸酶（AKP）：肝癌、骨肉瘤时血清AKP均可增高。
　　胚胎抗原类检查：AFP用于诊断肝癌；CEA用于胃肠癌诊断。
　　蛋白类抗原：肺癌者血清。酸性糖蛋白、消化系统癌抗原CAl9-9、CAl25、CA50等增高。
　　前列腺癌前列腺特异性抗原（PSA）增高。
　　激素类：不同激素器官肿瘤可出现不同激素分泌增加，出现内分泌』中瘤综合征。绒毛膜促性腺激素已被广泛应用于绒毛膜上皮癌的诊断及治疗。另外如垂体肿瘤出现抗利尿激素伴低血钠或生长激素过高；胰岛细胞瘤伴胰岛素分泌过多的低血糖；甲状旁腺肿瘤分泌过多甲状旁腺素（PTH）可出现高血钙。
　　（3）免疫学检查： 
　　常用的胚胎性抗原：①癌胚抗原（CEA）：在早期诊断方面价值不大，CEA作为大肠癌术后监测，对预测复发与否有较好的作用。②甲胎蛋白（AFP）：肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高。③肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA抗体）对鼻咽癌特异。
　　4.影像学检查
　　5.内镜检查
　　6.病理形态学检查为目前确定肿瘤的直接而可靠依据。
　　（二）分期与转移方式
　　1.肿瘤分期 为了合理制订治疗方案，正确地评价治疗效果，判断预后，国际抗癌联盟提出了TNM分期法。T是指原发肿瘤（tumor）、N为淋巴结（node）、M为远处转移（metastasis）。
　　2.转移方式 恶性肿瘤的转移方式有：
　　（1）直接蔓延
　　（2）淋巴道转移
　　（3）种植性转移：为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移，最多见的为胃癌种植到盆腔或卵巢。
　　（4）血道转移：腹内肿瘤可经门脉系统转移到肝；四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移到肺；肺癌可随动脉系统而致全身性播散到骨、脑。除此之外，常见的途径尚有经椎旁静脉系统的转移。椎旁静脉系统位于脊柱周围，且与体壁、四肢近心端相交通，因而与颈根部和盆腔腹膜后脏器的血流密切相连。静脉内压力低且无静脉瓣，故脱落的肿瘤细胞极易进入该静脉系统，随体腔压力与血流压力的改变而流动。在临床可见到肺部无转移的骨骼转移灶，如乳癌的椎体转移、甲状腺癌的颅骨转移，前列腺癌的骨盆骨转移等。
　　（三）预防
　　癌肿是由环境、营养（饮食）、遗传、病毒感染和生活方式的选择等多种不同因素相互作用引起。约有40%的癌肿是可以预防的，其预防分为一、二、三级。
　　1.一级预防 是消除或减少可能致癌因素，防止癌症的发生。主要是改善生活习惯，如
　　戒烟，注意保护环境，如水源卫生、饮食卫生。
　　2.二级预防 是早期发现、早期诊断和早期治疗癌肿。如及时行胃镜检查，治疗胃溃疡
　　和不典型黏膜增生癌变。
　　3.三级预防 是积极综合治疗癌症及其并发症，改善患者生存质量，减少痛若等。
　　（四）治疗
　　1.手术治疗 手术切除肿瘤，目前是最有效的治疗方法。
　　（1）根治手术
　　（2）扩大根治术
　　（3）对症手术或姑息手术
　　内镜下肿瘤切除术，主要适用于良性肿瘤及较早期的恶性肿瘤。
　　2.抗癌药物疗法（简称化疗） 目前已能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞
　　瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等。记忆：我去吉林（急淋）买了一件精致原生态（精原细胞瘤）的貂绒（绒癌），穿上一试酷B（Burkitt淋巴瘤）了。
　　（1）药物分类：按作用原理分为：①细胞毒素类药物：如环磷酰胺、氮芥等。②抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、阿糖胞苷等。③抗生素类：放线菌素D（更生霉素）、丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素、博来霉素等。④生物碱类：长春新碱、长春碱等。⑤激素类：他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾酮、甲状腺素、泼尼松及地塞米松等。⑥其他：顺铂、卡铂。
　　（2）常用化疗药物不良反应：
　　环磷酰胺：骨髓抑制
　　长春新碱：外周神经炎
　　阿霉素：心脏毒性
　　顺铂：肾毒性
　　习题: 良性与恶性肿瘤判定中，最有诊断意义的是 
　　A.生长方式
　　B.生长速度
　　C.肿瘤的异型性
　　D.对机体影响
　　E.出血与坏死

　　『正确答案』C

　　3.放射疗法（简称放疗）
　　各种肿瘤对放射线的敏感性不一，可归纳为三类：①高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤。②中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌，淋巴上皮癌）、乳癌、食管癌、肺癌等。③低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等。
　　放射治疗的副反应为抑制骨髓（白细胞减少、血小板减少）、皮肤黏膜改变及胃肠反应等。
　　4.生物治疗 肿瘤生物治疗是应用生物学方法治疗肿瘤患者，改善宿主个体对肿瘤的应
　　答反应及直接效应的治疗。
　　（1）免疫治疗：特异性免疫疗法有接种自身或异体的瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸等。
　　（2）基因治疗