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实践综合之发热

来源:转载 2018-3-17 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
实践综合之发热及考试重点!

(一)概述
  发热是指人的体温超过正常高限而言,是体温调节异常的结果。人的正常体温是随测量部位不同而异,腋温为36 -37 ℃,口温为36.3-37.2℃,肛温为36.5-37.7℃。正常人体温常可有变异,一般上午体温较低,下午体温略高,24小时内波动幅度不超过1℃;妇女排卵后体温较高,月经期体温较低;运动或进食后体温略高;老年人体温略低。
  
  一般来说发热是机体有较强反应能力的一种表现,发热本身可以增强机体内吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。但另一方面发热可给人体带来不适和危险,如常发生头痛、无力、全身酸痛,严重发热可因大量出汗而引起脱水和电解质紊乱,可因心率快而诱发或加重心力衰竭,体温在42℃以上可使一些酶的活力丧失,使大脑皮层产生不可逆的损害,最后导致昏迷,直至死亡。
  (二)常见病因
  发热的病因通常分为感染性和非感染性两大类,而以感染性更常见。
  1.感染性发热
  (1)急、慢性传染病。
  (2)急、慢性全身性或局灶性感染性疾病。
  各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。 
  2.非感染性发热
  (1)风湿性疾病:①风湿热;②结缔组织病:如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、成人斯蒂尔(Still)病、多发性肌炎、混合性结缔组织病等。
  (2)恶性肿瘤:①各种恶性实体瘤;②血液系统恶性肿瘤:如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。
  (3)无菌性组织坏死:①内脏梗死:如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死;②大面积组织损伤:如烧伤、大手术等。
  (4)内分泌及代谢疾病:如甲状腺功能亢进症(包括甲状腺危象)、肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤和严重脱水等。
  (5)中枢神经系统疾病:如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统变性疾病等。 
  (6)物理因素:如中暑、日射病、放射线病等。
  (7)变态反应:①药物热;②溶血:如药物引起的溶血和血型不合输血引起的溶血等。
  (8)其他:如自主神经功能紊乱影响正常体温调节,可产生功能性发热,包括:①感染后热;②神经功能性低热。
  (三)发生机制
  正常人体温是由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢进行调节,通过产热和散热之间的动态平衡保持体温相对恒定。由于各种原因导致产热增加和散热减少,体温超过正常,则出现发热。
  1.致热原机制 引起发热的机制主要是由于外源性致热原和内源性致热原。
  ①外源性致热源 包括各种微生物病原体及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源多为大分子物质,不能通过血脑屏障,而是通过激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统,使其产生并释放内源性致热源而致热。
  ②内源性致热源 又称白细胞致热源,小分子物质,如IL1、TNF和干扰素等。能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点,使调定点上升,引起发热。
  当外源性致热原作用于粒细胞和单核-巨噬细胞系统后,经过一系列反应,则产生内源性致热原当它们作用于体温调节中枢后,经交感神经使皮肤血管收缩,散热减少,经运动神经使骨骼肌周期性收缩,发生寒战,使产热增加,结果使体温上升。
  2.非致热原机制 非致热原性发热是由于:①体温调节中枢损伤,直接引起发热;②产热过多或散热障碍疾病所致发热。
  
  (四)临床特点
  1.发热的分度 根据体温的高低不同,将发热分为如下4度:
  (1)低热:温度为37.3℃-38℃
  (2)中等热:温度为38.1℃-39℃
  (3)高热:温度为39.1℃-41℃
  (4)超高热:温度为41℃以上。
  2.发热的临床过程与特点
  自发病起可分为前驱期、体温上升期、高热期和体温下降期:


体温上升期

高热期

体温下降期 

生理特点

产热>散热

产热和散热在较高水平保持平衡

散热>产热

调定点

体温调定点上移

体温≥上移的体温调定点

体温调定点逐渐降至正常

寒战

常有

皮肤

皮肤血管收缩、皮肤苍白

皮肤血管舒张、皮肤发红

皮肤血管舒张、皮肤潮湿

出汗

开始出汗

出汗多

持续时间

数小时~数天

数小时~数周

数小时~数天

方式

骤升型、缓升型

骤降、渐降

举例 

疟疾、大叶性肺炎、输液反应急性肾盂肾炎、败血症、流感

大叶性肺炎、流感、伤寒

疟疾、大叶性肺炎、输液反应急性肾盂肾炎、伤寒、风湿热

  3热型及临床意义 

热型

特点

临床意义

稽留热

体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平,达数天~数周24小时内体温波动不超过1℃

大叶性肺炎
  斑疹伤寒、伤寒高热期

驰张热

也称败血症热型。体温常>39℃,波动幅度大24小时内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上

败血症、风湿热
  重症肺结核、化脓性炎症

间歇热

体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平。无热期可持续1~数天,如此短高热期和长无热期反复交替出现

疟疾、急性肾盂肾炎

波状热

体温逐渐上升至≥39℃,数天后逐渐降至正常
  持续数天后又逐渐升高,如此反复多次

布氏杆菌病

回归热

也称周期性发热。体温骤升至≥39℃,持续数天后骤降至正常,高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次

回归热、霍奇金病

不规则热

发热的体温曲线无规律

结核病、风湿热
  支气管肺炎、渗出性胸膜炎


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