消化系统第七章直肠肛管疾病讲义

第一节　解剖——重要

（一）直肠的解剖
　　· 直肠全长约12～15cm。
　　· 以腹膜反折为界：
　　① 直肠上段：其前面和两侧均有腹膜覆盖，并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。
　　② 直肠下段：全部位于腹膜外。
　　
　　· 男性：
　　① 上部前方：隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。
　　② 下部前方：借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。
　　
　　· 女性：
　　① 上方：隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。
　　② 下部：借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。
　　
　　· 上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹。
　　· 该处有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。
　　
　　① 肛柱：直肠下端黏膜处的纵行皱襞。
　　② 肛瓣：相邻肛柱的基底之间有半月形皱襞。
　　③ 肛窦：肛瓣与肛柱下端围成肛窦，是肛门腺的开口处，囊内易存粪屑，继发感染易发生肛窦炎。
　　④ 肛乳头：肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。 
　　
　　极其重要——【齿状线】
　　
　　· 直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。
　　· 是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。
　　· 既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。 

　　
　　【白线】
　　△ 位于齿状线与肛缘之间，为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处；
　　△ 指检可触及一浅沟——括约肌间沟。
　　
　　（二）肛管的解剖
　　· 起自齿状线，止于肛门缘，全长1.5～2.0cm。
　　· 上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。
　　· 周围被内、外括约肌所环绕，呈环状收缩封闭肛门。
　　
　　· 【肛垫】位于直肠、肛管结合处，亦称痔区，为一宽约1.5cm环状海绵组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织（Treitz肌）。
　　· Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上，协助括约肌封闭肛门，并感受肛门精细感觉。
　　

第二节　痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘

（一）痔——最常见的肛肠疾病。
　　
　　1.概念：
　　① 内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。
　　② 外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。
　　③ 混合痔：内痔与外痔相互融合。
　　
　　2.诊断：
　　（1）内痔：
　　· 主要表现：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是常见症状；
　　· 问题——为什么内痔不疼？
　　
　　
　　内痔的好发部位：
　　截石位3、7、11点。
　　【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点？
　　
　　
　　
　　【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点？
　　A.1、3、7
　　B.3、7、9
　　C.3、7、11
　　D.2、4、6
　　E.1、5、9

【答案】E

　　【内痔的分度】

　　（2）外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。
　　
　　（3）混合痔：
　　· 内痔、外痔的症状同时存在，Ⅲ度以上内痔多为混合痔。
　　· 逐渐加重，呈环状脱出肛门外——环状痔。
　　· 脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死——嵌顿性痔或绞窄性痔。
　　
　　3.治疗——三个原则：
　　（1）无症状的痔无须治疗；
　　（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；
　　（3）以保守治疗为主。
　　治疗方法：
　　（1）一般疗法（调整饮食、坐浴等）；
　　（2）硬化剂注射、冷冻；
　　（3）手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。
　　
　　（二）肛裂
　　1.概念：指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形。
　　
　　2.诊断：
　　· 常见于肛管后正中部位，可引起肛周剧痛。
　　· 典型的临床表现——疼痛、便秘和出血。
　　
　　
　　· 局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。
　　· ①肛裂
　　· ②前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。
　　· ③齿状线上相应的乳头肥大
　　
　　3.治疗——非手术为主。
　　①1：5000高锰酸钾温水坐浴；
　　②口服缓泻剂或石蜡油，以利排便；
　　③多吃蔬菜水果纠正便秘；
　　④局部普鲁卡因麻醉，侧卧位，用手指扩张肛管。
　　· 经久不愈，可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。
　　
　　【必要的的解剖知识】
　　1.直肠肛管肌：
　　① 内括约肌
　　② 外括约肌
　　③ 肛提肌
　　
　　（1）肛管内括约肌：
　　· 由直肠环肌在直肠下端增厚而形成，为不随意肌。
　　· 受自主神经支配，不具备括约肛门的能力，但能协助排便。
　　
　　（2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为深部、浅部和皮下部。3部分组成3个肌环：
　　①深部:上环，收缩时上提肛管；
　　②浅部:中环，收缩时向后牵拉肛管；
　　③皮下部:下环，收缩时向前下牵拉肛管。
　　· 三环同时收缩使肛管紧闭。
　　
　　（3）肛提肌：
　　· 根据其纤维排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。
　　· 是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。
　　
　　（4）肛管直肠环：
　　· 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括约肌深部和耻骨直肠肌纤维共同构成的肌环。
　　· 是括约肛管的重要结构，若完全切断将引起大便失禁。
　　
　　2.直肠肛管周围间隙：与肛周脓肿的发生和治疗有关。包括：
　　（1）肛提肌以上：
　　①骨盆直肠间隙；
　　②直肠后间隙：在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。
　　
　　（2）肛提肌以下：
　　①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙）：位于坐骨肛管横膈以上；
　　②肛门周围间隙：位于坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。
　　· 这两个间隙均可经肛管后左右相通，分别称深部肛管后间隙、浅部肛管后间隙。
　　
　　（三）直肠肛管周围脓肿
　　1.概念：指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染，并形成脓肿。
　　
　　
　　坐骨肛管间隙脓肿
　　
　　
　　
　　2.诊断：
　　

　　
　　各种肛周脓肿的表现（简化应试版）

　　3.治疗：
　　（1）非手术：抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻患者排便时疼痛。
　　（2）手术：切开引流。
　　
　　（四）肛瘘
　　1.概念：肛门周围的肉芽肿性管道，由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成，是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。
　　
　　由内口、瘘管、外口组成。
　　△ 内口：位于齿状线附近；
　　△ 外口：位于肛周皮肤上，经久不愈或反复发作。
　　△ 外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘越复杂。
　　
　　2.诊断：
　　· 肛门周围发现单个或多个外瘘口，并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出，有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。
　　·瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。
　　·瘘管造影：发现窦道即可诊断。
　　
　　【肛瘘的Goodsall规律】
　　· 于肛门中央划一横线，
　　① 外口在线后方:瘘管常呈弯型，内口在后正中线处；
　　② 外口在线前方:瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。
　　
　　3.治疗——不能自愈，必须手术
　　△ 原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。
　　△ 包括：挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。