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消化系统第七章直肠肛管疾病讲义

来源:转载 2018-3-11 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
消化系统第七章直肠肛管疾病讲义及考试重点!

第一节 解剖——重要!

(一)直肠的解剖
  · 直肠全长约12~15cm。
  · 以腹膜反折为界:
  ① 直肠上段:其前面和两侧均有腹膜覆盖,并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。
  ② 直肠下段:全部位于腹膜外。
  
  · 男性:
  ① 上部前方:隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。
  ② 下部前方:借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。
  
  · 女性:
  ① 上方:隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。
  ② 下部:借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。
  
  · 上部与结肠粗细相同,下部扩大成直肠壶腹。
  · 该处有上、中、下三条半月形直肠横壁,称直肠瓣。
  
  ① 肛柱:直肠下端黏膜处的纵行皱襞。
  ② 肛瓣:相邻肛柱的基底之间有半月形皱襞。
  ③ 肛窦:肛瓣与肛柱下端围成肛窦,是肛门腺的开口处,囊内易存粪屑,继发感染易发生肛窦炎。
  ④ 肛乳头:肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。 
  
  极其重要!——【齿状线】
  
  · 直肠与肛管交界处,由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。
  · 是直肠肛管的交界线,也是内、外胚层的交界处。
  · 既是重要的解剖学标志,也有重要的临床意义。 

齿状线

本质

神经

动脉

静脉

淋巴引流至

以上

黏膜

自主神经支配,无疼痛感

直肠上、下动脉

经直肠上静脉回流至门静脉

腹主动脉旁或髂内淋巴结

以下

皮肤

阴部内神经支配,痛觉敏锐

肛管动脉

经肛管静脉回流至腔静脉

腹股沟及髂外淋巴结 

  
  【白线】
  △ 位于齿状线与肛缘之间,为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处;
  △ 指检可触及一浅沟——括约肌间沟。
  
  (二)肛管的解剖
  · 起自齿状线,止于肛门缘,全长1.5~2.0cm。
  · 上部内衬移行上皮,下部为角化的鳞状上皮。
  · 周围被内、外括约肌所环绕,呈环状收缩封闭肛门。
  
  · 【肛垫】位于直肠、肛管结合处,亦称痔区,为一宽约1.5cm环状海绵组织带,富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织(Treitz肌)。
  · Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛,将肛垫固定于内括约肌上,协助括约肌封闭肛门,并感受肛门精细感觉。
  

第二节 痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘

(一)痔——最常见的肛肠疾病。
  
  1.概念:
  ① 内痔:肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。
  ② 外痔:齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。
  ③ 混合痔:内痔与外痔相互融合。
  
  2.诊断:
  (1)内痔:
  · 主要表现:出血和脱出,无痛性间歇性便后鲜血是常见症状;
  · 问题——为什么内痔不疼?
  
  
  内痔的好发部位:
  截石位3、7、11点。
  【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点?
  
  
  
  【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点?
  A.1、3、7
  B.3、7、9
  C.3、7、11
  D.2、4、6
  E.1、5、9

【答案】E


  【内痔的分度】


出血

脱出

I度

便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血自行停止

无痔脱出

Ⅱ度

常有

排便时有痔脱出,便后可自行还纳

Ⅲ度

偶有

排便或久站,咳嗽、劳累、负重时痔脱出,需用手还纳

Ⅳ度

偶有

痔脱出不能还纳或还纳后又脱出

  (2)外痔:肛门不适、潮湿不洁、瘙痒,如血栓形成及皮下血肿则有剧痛,最常见于血栓性外痔。
  
  (3)混合痔:
  · 内痔、外痔的症状同时存在,Ⅲ度以上内痔多为混合痔。
  · 逐渐加重,呈环状脱出肛门外——环状痔。
  · 脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿,以致水肿、淤血甚至坏死——嵌顿性痔或绞窄性痔。
  
  3.治疗——三个原则:
  (1)无症状的痔无须治疗;
  (2)有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治;
  (3)以保守治疗为主。
  治疗方法:
  (1)一般疗法(调整饮食、坐浴等);
  (2)硬化剂注射、冷冻;
  (3)手术:结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。
  
  (二)肛裂
  1.概念:指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡,方向与肛管纵轴平行,呈梭形。
  
  2.诊断:
  · 常见于肛管后正中部位,可引起肛周剧痛。
  · 典型的临床表现——疼痛、便秘和出血。
  
  
  · 局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。
  · ①肛裂
  · ②前哨痔:裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻,形成袋状皮垂向下突出于肛门外。
  · ③齿状线上相应的乳头肥大
  
  3.治疗——非手术为主。
  ①1:5000高锰酸钾温水坐浴;
  ②口服缓泻剂或石蜡油,以利排便;
  ③多吃蔬菜水果纠正便秘;
  ④局部普鲁卡因麻醉,侧卧位,用手指扩张肛管。
  · 经久不愈,可采用肛裂切除术、肛管内括约肌切断术。
  
  【必要的的解剖知识】
  1.直肠肛管肌:
  ① 内括约肌
  ② 外括约肌
  ③ 肛提肌
  
  (1)肛管内括约肌:
  · 由直肠环肌在直肠下端增厚而形成,为不随意肌。
  · 受自主神经支配,不具备括约肛门的能力,但能协助排便。
  
  (2)肛管外括约肌:是围绕肛管的环形横纹肌,属随意肌。分为深部、浅部和皮下部。3部分组成3个肌环:
  ①深部:上环,收缩时上提肛管;
  ②浅部:中环,收缩时向后牵拉肛管;
  ③皮下部:下环,收缩时向前下牵拉肛管。
  · 三环同时收缩使肛管紧闭。
  
  (3)肛提肌:
  · 根据其纤维排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。
  · 是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。
  
  (4)肛管直肠环:
  · 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、外括约肌深部和耻骨直肠肌纤维共同构成的肌环。
  · 是括约肛管的重要结构,若完全切断将引起大便失禁。
  
  2.直肠肛管周围间隙:与肛周脓肿的发生和治疗有关。包括:
  (1)肛提肌以上:
  ①骨盆直肠间隙;
  ②直肠后间隙:在直肠与骶骨之间,与两侧骨盆直肠间隙相通。
  
  (2)肛提肌以下:
  ①坐骨肛管间隙(或坐骨直肠间隙):位于坐骨肛管横膈以上;
  ②肛门周围间隙:位于坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。
  · 这两个间隙均可经肛管后左右相通,分别称深部肛管后间隙、浅部肛管后间隙。
  
  (三)直肠肛管周围脓肿
  1.概念:指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染,并形成脓肿。
  
  
  坐骨肛管间隙脓肿
  
  
  
  2.诊断:
  


全身感染症状

局部症状

1)肛门周围脓肿(最常见)

不明显

肛周持续、跳动性疼痛,排便、受压及咳嗽时加重。病变处明显红肿、硬结、压痛,有波动感,可穿刺出脓液。

  


全身感染症状

局部症状

2)坐骨肛管间隙脓肿

开始就有,如发热、食欲不振、寒战、恶心;

由持续性胀痛而逐渐加重为明显跳痛,直肠指诊:压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。

  


全身感染症状

局部症状

3) 骨盆直肠间隙脓肿

非常明显;

不显著。CT可发现脓腔。

 


全身感染症状

局部症状

4)肛门括约肌间隙、直肠后间隙、高位肌间、直肠壁内脓肿

不同程度。

不明显(位置深),表现为会阴、直肠坠胀感、排便时疼痛加重;直肠指检可触及痛性包块。

  
  各种肛周脓肿的表现(简化应试版)


全身

局部

1)肛门周围脓肿(最常见)

不明显

肛周持续跳动性疼痛,明显红肿、硬结、压痛,有波动感。

2)坐骨肛管间隙脓肿

开始就有

持续性胀痛,逐渐加重为明显跳痛,压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。

3) 骨盆直肠间隙脓肿

非常明显

不显著。CT可发现。

4)其他深部脓肿

不同程度

不明显,表现为会阴、直肠坠胀感,排便时疼痛加重;直肠指检:痛性包块。

  3.治疗:
  (1)非手术:抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂以减轻患者排便时疼痛。
  (2)手术:切开引流。
  
  (四)肛瘘
  1.概念:肛门周围的肉芽肿性管道,由直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后形成,是直肠肛管周围炎症的慢性期表现。
  
  由内口、瘘管、外口组成。
  △ 内口:位于齿状线附近;
  △ 外口:位于肛周皮肤上,经久不愈或反复发作。
  △ 外口数目越多,距离肛缘越远,肛瘘越复杂。
  
  2.诊断:
  · 肛门周围发现单个或多个外瘘口,并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出,有时肛门部潮湿、瘙痒或形成溃疡。
  ·瘘管位置低者,自外口向肛门方向可触及索条样瘘管。
  ·瘘管造影:发现窦道即可诊断。
  
  【肛瘘的Goodsall规律】
  · 于肛门中央划一横线,
  ① 外口在线后方:瘘管常呈弯型,内口在后正中线处;
  ② 外口在线前方:瘘管多为直型,内口在附近肛窦上。
  
  3.治疗——不能自愈,必须手术!
  △ 原则:将瘘管切开,形成敞开的创面,促使愈合。
  △ 包括:挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。
  


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