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消化系统第六章阑尾炎讲义

发布时间：2023-02-25　文章标签：阑尾炎【人气：457】　临医网学员论坛欢迎灌水

消化系统第六章阑尾炎讲义及考试重点！

第一节　急性阑尾炎

大纲要求
　　（1）阑尾的解剖与生理
　　（2）阑尾炎的病因和病理类型
　　（3）临床表现
　　（4）诊断与鉴别诊断
　　（5）阑尾炎的并发症
　　（6）治疗与手术并发症
　　（7）特殊类型阑尾炎
　　
　　（一）阑尾的解剖和生理
　　1.解剖（重点关注与外科密切相关的）
　　1）阑尾是一条细长的盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。
　　
　　2）体表投影：
　　常在右髂前上棘与脐连线的中外1／3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。
　　最常见（2／3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。
　　阑尾位置变异很大。
　　
　　3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。
　　当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；
　　当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。
　　临床表现为转移性右下腹痛。
　　4）阑尾动脉：是一种无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。
　　5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。
　　6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。
　　
　　2.阑尾的生理
　　阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。
　　阑尾壁内有丰富淋巴组织。
　　
　　（二）病因和病理类型
　　1.病因
　　（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。
　　（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌繁殖。
　　（3）胃肠道疾病影响。
　　
　　2.病理类型

	病理改变	临床进展
急性单纯性阑尾炎	各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点	阑尾管腔阻塞，病变早期
急性化脓性阑尾炎	阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着	炎症加重
坏疽性及穿孔性阑尾炎	阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色	病变进一步加剧，可发生穿孔，引起急性腹膜炎
阑尾周围脓肿	化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连	形成炎性包块或阑尾周围脓肿

　　
　　（三）临床表现
　　1.症状
　　（1）腹痛：70%～80%具有典型转移性腹痛的特点。
　　起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。
　　（2）其它胃肠道症状：
　　恶心、呕吐：很早发生，但较轻；
　　盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等症状；
　　并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。
　　（3）全身症状：
　　早期：乏力、头痛等。
　　炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。
　　阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。
　　2.体征
　　（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。
　　（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
　　（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。
　　（4）其他可协助诊断的体征：
　　
　　
　　结肠充气试验
　　
　　

	具体内容	意义
结肠充气试验	一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者（+）	协助诊断
腰大肌试验	左侧卧位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+）	阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方
闭孔内肌试验	屈曲右髋并被动内旋，右下腹疼痛者（+）	阑尾靠近闭孔内肌
直肠指诊	直肠右前壁触痛	阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔
直肠指诊	直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感	直肠膀胱隐窝处积脓

　　3.实验室检查：
　　（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值。
　　（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿——泌尿系结石。
　　（四）诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
　　转移性腹痛+右下腹局限性压痛，即可确诊。
　　如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹扩散；再加上实验室检查，才能作出诊断。
　　诊断性腹腔穿刺、B超对诊断有一定帮助。
　　2.鉴别诊断——重要考点

需鉴别疾病		临床鉴别点	辅助检查/下一步
胃十二指肠溃疡合并穿孔		多有溃疡病史，除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显	X线：可发现膈下游离气体
妇产科疾病	宫外孕	停经史，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征	追问病史
	卵巢囊肿扭转	有明显腹痛和腹部肿块	查体
	急性输卵管炎和急性盆腔炎	脓性白带和盆腔对称性压痛，可伴有腰痛	B超
右侧输尿管结石		突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射	尿常规：多量红细胞； X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影
需鉴别疾病		临床鉴别点	辅助检查/下一步
急性肠系膜淋巴结炎		儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更	查体
其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病

　　（五）并发症
　　1.腹腔脓肿——阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。
　　2.内、外瘘形成——阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。
　　3.门静脉炎——阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。
　　（六）治疗与手术并发症
　　1.手术治疗——早期手术。
　　（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。
　　（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术。
　　
　　（3）阑尾周围脓肿——注意细节
　　尚未破溃穿孔——切除阑尾。
　　已局限在右下腹，病情平稳——不必强求做阑尾切除术。可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。
　　无局限趋势——切开引流术。
　　2.手术并发症——5（注意与阑尾炎并发症区别）
　　（1）切口感染：最常见。
　　（2）出血：
　　阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血；
　　阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。
　　（3）粘连性肠梗阻。
　　（4）阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时易发。
　　（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。
　　（七）特殊类型阑尾炎
　　
　　

	临床特点	处理原则
婴幼儿	①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等； ②右下腹体征不明显、不典型，局部明显压痛及肌紧张是重要体征； ③穿孔率可达80%，并发症及死亡率也较高	早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流
老年人	①主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显，容易延误诊治； ②阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高； ③常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重	及时手术治疗，同时注意内科疾病的处理
妊娠期	①盲肠被子宫推压上移，压痛点偏向上外侧； ②腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显； ③子宫增大，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散； ④炎症发展后易导致流产和早产	①妊娠后期的感染难以控制，故应尽早行阑尾切除术； ②手术切口需偏高，操作要细致，尽量不用引流管，减少对子宫的刺激； ③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾

第二节　慢性阑尾炎

大纲要求
　　（1）病因和病理
　　（2）临床表现
　　（3）诊断
　　（4）治疗
　　（一）病因和病理
　　1.病因：
　　（1）原发性慢性阑尾炎：无急性发作史。
　　（2）继发性慢性阑尾炎：首次急性阑尾炎发病后，经非手术治疗而愈或自行缓解，其后遗留有临床症状，久治不愈。
　　2.病理：
　　（1）阑尾细长呈卷曲、折叠状，使阑尾的排空受阻。阑尾及其系膜与周围组织和器官粘连。
　　（2）阑尾壁增厚，部分管腔狭窄甚至完全闭塞而呈条索状。
　　（3）阑尾腔内有粪石、异物阻塞。
　　（二）临床表现
　　1.急性阑尾炎病史；
　　2.右下腹固定性压痛点。
　　（三）诊断
　　1.急性阑尾炎发作史；剧烈运动及饮食不当可诱发；
　　2.右下腹疼痛反复发作；
　　3.局限、固定的麦氏点压痛；
　　4.钡灌肠：阑尾不显影或显影不全、阑尾腔不规则，72小时后仍有钡剂残留。
　　（四）治疗
　　手术切除阑尾，并行病理诊断以确诊。