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心血管系统第十一单元周围血管病讲义

来源:转载 2018-3-12 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
心血管系统第十一单元周围血管病讲义及考试重点!

第一节 动脉粥样硬化性外周血管疾病

一、危险因素
  多见于男性,发病年龄多在45岁以上。高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低是高危因素。
  (动脉粥样硬化共有)
  

  二、临床表现
  早期症状为间歇性跛行,远侧动脉搏动减弱或消失。如病变位于主-髂动脉者,疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位,有时伴阳痿;病变在股动脉者,疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时,皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现静息痛,皮肤温度明显减低、发绀,肢体远端坏疽和溃疡。 
  
  核心临床表现:
  1.间歇性跛行
  2.肢体疼痛
  3.动脉波动减弱
  4.皮温减低
  5.溃疡坏疽

  三、诊断与鉴别诊断
  ①一般检查:血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等;
  ②无创伤性血管检查:超声多普勒血流检查及节段动脉压测定;
  ③X线平片:有时可见病变动脉段有不规则钙化,患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化;
  ④动脉造影:能准确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况,对确定诊断及选择术式有重要意义。磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)都能达到诊断和指导治疗的目的。 
  
  动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

鉴别点

动脉硬化性闭塞症 

血栓闭塞性脉管炎 

发病年龄

多见于>45岁

青壮年多见

血栓性浅静脉炎

常见

高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病

常无

受累血管

大中动脉

中小动脉

其他部位动脉病变

多见

受累动脉钙化

可见

动脉造影

广泛性不规则狭窄和节段性闭塞,硬化动脉扩张、扭曲 

节段性闭塞,病变近、远侧血管壁光滑 


  四、治疗
  对易患因素加以控制和处理,症状明显,可考虑手术治疗。
  1.非手术治疗 降低血脂和血压,改善血液高凝状态,促进侧支循环形成。处理方法有:减轻体重,禁烟和适当活动;常用药物有阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、烟酸肌醇酯、前列腺素和妥拉唑林等。
  2.手术治疗
  (1)经皮腔内血管成形术。
  (2)内膜剥脱术:主要适用于短段的主-髂动脉闭塞病变者。剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓,不需要置入人工血管且无感染危险。
  (3)旁路转流术:采用自体静脉或人造血管,于闭塞段近、远端之间做搭桥转流。

第二节 血栓闭塞性脉管炎 (本章重点)

一、病因与病理
  1.病因
  外来因素:吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤和感染。吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。戒烟可使病情缓解,再度吸烟病情常复发。 
  内在因素:自身免疫功能紊乱,性激素和前列腺素失调以及遗传因素。此外免疫功能紊乱在本病的发生中也起重要作用。
  
  A图:
  
  B图:
  
  C图:
  
  男,吸烟10年,近2月双下肢出现间歇性跛行,伴患肢怕冷、麻木、刺痛,确诊为血栓闭塞性脉管炎,关于该疾病叙述不正确的是
  A.患者几乎都为男性,年龄在25~45岁间,病程缓慢
  B.发病后戒烟对治疗帮助不大
  C.多伴有游走性浅静脉炎病史
  D.出现肢体动脉搏动减弱或消失
  E.患肢发凉、怕冷,对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状

  『正确答案』B

  2.病理 
  ①始于中小动脉,然后累及静脉,由远端向近端进展。下肢多见。
  ②病变呈节段性分布,两段之间血管相对正常。 
  ③活动期为血管全层非化脓性炎症,有内皮细胞和成纤维细胞增生,淋巴细胞浸润,中性粒细胞浸润较少,偶见巨细胞,管腔被血栓堵塞。
  ④后期:炎症消退,血栓机化,新生毛细血管形成。动脉周围广泛纤维组织形成,常包埋静脉和神经。
  ⑤虽有侧支循环逐渐建立,但不足以代偿,因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。受累静脉的病理变化与动脉大体相同。
  
  
  二、临床表现和分期
  1.临床表现
  ①患肢怕冷,皮肤温度降低;
  ②皮肤色泽苍白或发绀;
  ③感觉异常;
  ④患肢疼痛,早期血管壁炎症刺激末梢神经,后因缺血性疼痛,即间歇性跛行或静息痛;
  ⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍。严重者,患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽;
  ⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失;
  ⑦患肢出现复发性游走性浅静脉炎。
  特性:游走性浅静脉炎
  共性:①间歇性跛行;②肢体疼痛;③动脉波动减弱;④皮温减低;⑤溃疡坏疽。
  血栓闭塞性脉管炎的特征是
  A.没有间歇性跛行
  B.游走性血栓性浅静脉炎
  C.累及内脏
  D.肢体皮肤正常
  E.与酒精中毒有关

  『正确答案』B 

  2.分期 临床上分为4期。 
  Ⅰ期:患肢无明显临床症状,或仅有麻木、发凉自觉症状,检查发现患肢皮肤温度较低,色泽较苍白,足背和(或)胫后动脉搏动减弱;踝/肱指数<0.9。患肢已有局限性动脉狭窄病变。
  Ⅱ期:以患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状。分为:Ⅱa>200m;Ⅱb<200m。患肢皮温降低、色泽苍白更为明显。足背和(或)胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较Ⅰ期严重,肢体依靠侧支代偿而保持存活。 
  Ⅲ期:以缺血性静息痛为主要症状。剧烈持续,夜间更甚,除Ⅱ期所有症状加重外,趾(指)腹色泽暗红,可伴有肢体远侧水肿。组织濒临坏死。
  Ⅳ期:症状继续加重,患肢除静息痛外,出现趾(指)端发黑、干瘪,坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染,干性坏疽转为湿性坏疽,出现全身毒血症状。病变动脉完全闭塞,踝/肱指数<0.3。
  分期(核心知识点)


症状

动脉搏动

组织

一期

无明显临床症状

减弱

开始缺血

二期

★活动后间歇性跛行

消失

缺血加重

三期

静息痛

消失

濒死

四期

坏疽

消失

坏死

  血栓闭塞性脉管炎早期的主要临床症状是
  A.皮肤温度降低
  B.下肢麻木感
  C.间歇性跛行
  D.足背动脉搏动消失
  E.血管杂音

  『正确答案』C 


  三、诊断与鉴别诊断
  1.临床诊断要点:
  ①大多数患者为青壮年男性,多数有吸烟嗜好;②患肢有不同程度的缺血性症状;③有游走性浅静脉炎病史;④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
  男,40岁,3年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛。休息片刻缓解,再行走后疼痛又出现。吸烟史,发病前半年左足部外伤已治愈,体格检查:左下肢皮色较苍白,左足背动脉未触及。最可能的诊断是
  A.动脉粥样硬化性闭塞症
  B.血栓闭塞性脉管炎
  C.雷诺病
  D.多发性大动脉炎
  E.结节性动脉周围炎

  『正确答案』B 

  2.辅助检查:
  (1)一般检查:
  ①跛行距离和跛行时间;
  ②皮肤温度测定。双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上
  ③患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及;
  ④肢体抬高试验(Buerger试验),试验阳性者,提示患肢有严重供血不足。
  (让患者抬高右下肢80度,1分钟后下肢皮肤苍白,再让其下肢垂于床沿,大约1分钟后下肢皮肤颜色方恢复正常 )
  患者右下肢疼痛1年。让其抬高右下肢80度,1分钟后下肢皮肤苍白,再让其下肢垂于床沿,大约1分钟后下肢皮肤颜色方恢复正常。该检查结果提示
  A. Buerger试验阳性
  B. 下肢静脉通畅度(Trendelenburg)试验阳性
  C. 大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能(Perthes)试验阳性
  D. Pratt试验阳性
  E. Lasegue试验阳性

  『正确答案』A 

  
  (2)特殊检查:
  ①肢体血流图:利用容积描记仪测定并记录搏动血流量;血流波形平坦或消失,表示血流量明显减少,动脉严重狭窄。
  ②超声多普勒检查:超声多普勒显像仪可显示动脉的形态、直径和流速等。
  ③动脉造影:患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。最常累及小腿的3支主干动脉(胫前、胫后及腓动脉)后期可以波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影,形如细弹簧状,沿闭塞动脉延伸,是重要的侧支动脉,也是本病的特殊征象。
  动脉造影:可见受累血管狭窄或中断,周围有侧支血管,而近、远端血管正常,即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠,为确诊和手术提供依据,是不可或缺的检查手段。
  
  检查与诊断
  判断血栓闭塞性脉管炎的闭塞部位的准确方法是
  A.肢体位置试验
  B.静脉注射20%硫酸镁10ml
  C.仔细检查肢体各动脉搏动情况
  D.行交感神经阻滞
  E.行动脉造影

  『正确答案』E 

  3.鉴别诊断:
  (1)动脉粥样硬化性外周血管疾病。
  (2)多发性大动脉炎:多见于青年女性;活动期常有红细胞沉降率增速,免疫球蛋白升高;动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。
  (3)糖尿病足:由糖尿病造成的肢体坏疽,都有糖尿病史及其临床表现。

  四、预防与治疗
  一般疗法:
  严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤,不应使用热疗,以免组织需氧量增加而加重症状。
  疼痛严重者,可用止痛剂及镇静剂。
  患肢应进行适度锻炼,以利于促使侧支循环建立。
  1.药物治疗
  ①中医中药。②扩张血管及抑制血小板聚集的药物,常用的药物有:a:前列腺素E1;b:a受体阻滞剂和β受体兴奋剂,如妥拉唑林等;c:硫酸镁溶液,有较好的扩血管作用;d:低分子右旋糖酐,能降低血黏度,对抗血小板聚集。③抗生素:并发溃疡感染者,应选用广谱抗生素,或根据细菌培养及药物敏感试验,选用有效抗生素。 
  2.高压氧疗法
  3.手术疗法 
  (1)腰交感神经切除术:适用于腘动脉远侧动脉狭窄的患者。切除范围应包括同侧2、3、4腰交感神经节和神经链,可解除血管痉挛和促进侧支循环形成。近期效果尚称满意,但远期疗效并不理想。
  (2)动脉重建术:手术方法有两种:①旁路转流术,适用于主干动脉闭塞,但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。②血栓内膜剥脱术,适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器,或直视下切开动脉壁,将增厚的内膜连同血栓一并切除,然后缝合动脉壁切口。对于动脉广泛性闭塞,即腘动脉远侧三支动脉均已闭塞时,可试用以下术式:①大网膜移植术;②分期动、静脉转流术。
  4.创面处理 干性坏疽创面,应予消毒包扎,预防继发感染。感染创面可做湿敷处理。组织坏死已有明确界限者,或严重感染引起毒血症的,需做截肢(趾、指)术。

第三节 下肢静脉疾病

一、下肢静脉解剖与生理
  下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。
  ①浅静脉,有大、小隐静脉两条主干。
  ②深静脉,小腿深静脉由胫前、胫后和腓静脉组成。
  ③小腿肌肉静脉,分为:腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉,直接汇入深静脉。
  ④交通静脉,穿过深筋膜连接深、浅静脉。小腿内侧的交通静脉。
  大隐静脉解剖:
  
  大隐静脉及上段属支
  起自足背静脉网的内侧,经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行,在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。大隐静脉在膝平面下,分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通;于注入股总静脉前,主要有五个分支:阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。 
  关于大隐静脉的描述,正确的是
  A.起于足背静脉弓外侧
  B.为下肢的深静脉
  C.经内踝前方上行
  D.经内踝后方上行
  E.与小隐静脉无交通

  『正确答案』C 

  小隐静脉:
  大隐静脉,小隐静脉相交通
  
  小隐静脉
  小隐静脉起自足背静脉网的外侧,自外踝后方上行,逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜,多数注入腘静脉,少数上行注入大隐静脉。 
  下肢静脉血液回流方向示意图:
  
  静脉瓣:
  静脉瓣膜由两层内皮细胞折叠而成,内有弹力纤维。正常瓣膜为双叶瓣,每一瓣膜包括瓣叶、游离缘、附着缘和交汇点。瓣叶、附着缘与静脉壁三者构成的间隙称瓣膜袋。
  静脉瓣膜具有向心单向开放功能,关闭时可忍受200mmHg以上的逆向压力,足以阻止逆向血流。
  瓣膜结构异常可有:先天性,如小瓣膜、裂孔、缺如等;继发性,如血栓形成使瓣膜遭致破坏;原发性,长期逆向血流冲击,使瓣膜逐渐变薄、伸长、撕裂,最后发生增厚、萎缩。
  静脉瓣膜解剖结构:
  
  静脉瓣莫解剖结构
  生理:
  下肢,浅静脉占回心血量的10%~l5%,深静脉85%~90%。 
  下肢静脉血流能对抗重力向心回流,主要依赖于:
  ①静脉瓣膜向心单向开放功能;
  ②肌关节泵的动力功能;
  ③其他因素:胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用;腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递。
  下肢静脉压与活动与否密切相关。以踝部平均静脉压在静息态仰卧位时仅为12~18mmHg,坐位时升至56mmHg,立位时高达85mmHg。
  下肢活动时,使肌组织血容量降低50%,足部静脉压下降60%~80%。因此长时间的静息态坐、立位,下肢远侧的静脉处于高压与淤血状态。
  下肢静脉曲张分类:
  原发性(单纯性):深静脉正常。
  继发性:深静脉病变或动静脉瘘的合并症。

  二、单纯性下肢静脉曲张 
  1.病因和发病机制
  静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉内压力升高
  ①遗传因素可导致静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷。
  ②长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等,可增加血柱重力。
  循环血量经常超负荷,亦可造成静脉压力升高。
  离心愈远的静脉承受的静脉压愈高,因此曲张静脉
  在小腿部远比大腿部明显。
  2.临床表现
  浅静脉曲张:下肢皮下迂曲扩张的血管,随病变程度而范围不同,主要为大隐静脉及其属支曲张,管径大于4mm。
  肿胀、疼痛、酸胀、沉重感:为较重的表现,多发生在深静脉有病变,原发性,症状和肿胀轻微,继发性,症状严重。
  皮肤改变:内踝周围色素沉着,甚至溃疡。
  (特点:以大隐静脉曲张为多见,单独的小隐静脉曲张较为少见;以左下肢多见,但双侧下肢可先后发病 )
  临床表现(图):
  
  
  曲张,肿胀,疼痛,皮肤改变
  3.体格检查:
  ①大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验):患者平卧,抬高下肢使静脉排空,大腿根部扎止血带,阻断大隐静脉,然后让患者站立,10秒钟内释放止血带,如出现自上而下的静脉逆向充盈,提示瓣膜功能不全。
  同样在腘窝部扎止血带,可以检测小隐静脉瓣膜的功能。
  如在未放开止血带前,止血带下方的静脉在30秒内已充盈,则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。
  
  大隐静脉功能试验(屈式试验)
  A.平卧抬起患肢,在打退还不接扎止血袋;B.站立放松止血带浅静脉充盈为阳性
  (示瓣膜病损)
  ②深静脉通畅试验(Perthes试验):用止血带阻断大腿浅静脉主干,嘱患者用力踢腿或做下蹬活动连续l0~20次。此时,由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流,使曲张静脉排空。
  如在活动后浅静脉曲张更为明显,张力增高,甚至有胀痛,则表明深静脉不通畅。
  交情颇深!
  潘氏试验
  
  潘氏实验
  A.站立扎止血带;B.屈伸膝关节浅静C.脉曲张加重,小腿胀痛为阳性
  (是深静脉阻塞)
  ③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):患者仰卧,抬高受检下肢,在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带,再自止血带处向下,缠绕第二根弹力绷带。患者站立,一边向下解开第一根弹力绷带,一边向下继续缚缠第二根弹力绷带,如果在两根绷带之间的间隙内出现曲张静脉,即意味着该处有功能不全的交通静脉。
  柏氏试验
  ●检查交通支瓣膜功能
  ●目前少用
  
  柏氏实验
  
  A.交通支静脉瓣膜功能 
  B.大隐静脉瓣、小隐静脉瓣、交通支静脉瓣功能 
  C.下肢功能
  D.深静脉功能
  E.浅静脉功能 
  Trendelenburg试验可检查 

  『正确答案』B 

  Perthes试验可检查 

  『正确答案』D 

  Pratt试验可检查 

  『正确答案』A 

  某女,40岁,教师,右下肢静脉迂曲扩张15年,长期站立有酸胀感,近2年右足靴区颜色加深,肿胀,大隐静脉瓣膜功能试验(+),深静脉通畅试验(-),诊断可能是
  A.单纯性下肢静脉曲张
  B.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全
  C.下肢深静脉血栓形成
  D.动静脉瘘
  E.血栓性浅静脉炎

  『正确答案』A 

  实验室检查:
  超声多普勒、容积描记、下肢静脉压测定和静脉造影检查等,可以更准确地判断病变性质 
  3.鉴别诊断
  (1)原发性下肢深静脉瓣膜功能不全:症状相对严重,做下肢活动静脉测压试验时,站立活动后压力不能降至正常。
  最可靠的检查方法是下肢静脉造影,下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状,能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。 
  下肢静脉曲张行静脉造影显示静脉全程通畅呈直桶状,提示
  A.单纯性下肢静脉曲张
  B.动静脉瘘
  C.交通支瓣膜功能不全
  D.下肢深静脉血栓形成后遗症
  E.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

  『正确答案』E 

  (2)下肢深静脉血栓形成后遗综合征:
  在深静脉血栓形成的早期,浅静脉扩张属于代偿性表现,伴有肢体明显肿胀。
  在深静脉血栓形成的再通过程中,由于瓣膜遭破坏,静脉血液逆流及静脉压升高导致浅静脉曲张,并伴有活动后肢体肿胀。
  彩色超声多普勒或下肢静脉造影检查有助于鉴别。 
  (3)动静脉瘘:
  患肢皮肤温度升高,局部有时可扪及震颤或有血管杂音,浅静脉压力明显上升,静脉血的含氧量增高。在先天性动静脉瘘,患肢常比健肢长且增粗。 
  4.治疗
  (1)非手术疗法:仅能改善症状,适用于:①病变局限,症状轻微又不愿手术者;②妊娠期发病;③症状虽然明显,但手术耐受力极差者。主要包括患肢穿弹力袜或弹力绷带,借助远侧高而近侧低的压力差,以利回流,使曲张静脉处于萎瘪状态。此外,还应避免久站、久坐,间歇抬高患肢。
  (2)硬化剂注射和压迫疗法:利用硬化剂注入曲张静脉后引起的炎症反应使之闭塞。适用于少量、局限的病变,或作为手术的辅助疗法,处理残留的曲张静脉。硬化剂渗漏可造成组织炎症、坏死或进入深静脉引起血栓形成。
  (3)手术治疗
  适应症:用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者Perthes试验阴性。
  禁忌症:深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征。
  手术方式:一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术。
  术后并发症:切口出血及血肿形成;股静脉损伤;隐神经损伤。
  下肢静脉曲张病人手术前应做的深静脉通畅试验,又称
  A Trendelenburg试验
  B Perthes试验
  C Pratt试验
  D Buerger试验
  E Finkelstein试验

  『正确答案』B 

  处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是
  A.穿弹力袜或用弹力绷带
  B.硬化剂注射和压迫疗法
  C.高位结扎和抽剥大隐静脉,并结扎功能不全的交通静脉
  D.内科药物治疗
  E.仅行静脉瓣膜修复术

  『正确答案』C 

  5.并发症及其治疗
  并发症及处理:
  ①血栓性浅静脉炎:可用抗生素及局部热敷治疗。症状消退后,应施行静脉曲张的手术治疗。
  ②溃疡形成:处理方法:创面湿敷,抬高患肢以利于回流,溃疡愈合后手术治疗。较大或较深的溃疡,经上述处理后溃疡缩小,周围炎症消退,创面清洁后也应做手术治疗,同时清创植皮,以缩短创面愈合期。
  ③曲张静脉破裂出血:多发生于足靴区及踝部。抬高患肢和局部加压包扎,一般均能止血,必要时可以缝扎止血,以后再做手术治疗。 
  下肢静脉曲张的主要并发症是
  A.深静脉血栓形成
  B.深静脉瓣功能不全
  C.小腿溃疡
  D.小腿丹毒
  E.足部溃疡

  『正确答案』C 


  三、下肢深静脉血栓形成
  1.病因 
  静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉直接损伤时,内膜下层及胶原裸露,内皮及其功能损害,启动内源性凝血系统,同时血小板聚集、黏附,形成血栓。
  血流缓慢的外因有:久病卧床,术中、术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等。
  血液高凝状态:妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等,使血小板数增高,凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低,导致血管内异常凝结形成血栓。 
  深静脉血栓形成最常见于
  A.上肢深静脉
  B.上腔静脉
  C.下腔静脉
  D.门静脉
  E.下肢深静脉

  『正确答案』E 

  2.临床表现 
  根据急性期血栓形成的解剖部位分型:
  ①中央型,即髂-股静脉血栓形成。主要表现为起病急骤,全下肢明显肿胀,患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛,浅静脉扩张,患肢皮温及体温均升高。
  ②周围型,包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。下肢肿胀一般并不严重。局限在小腿部的深静脉血栓形成,表现为突发小腿剧痛,患足不能着地踏平,行走时症状加重,小腿肿胀且有深压痛,做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性)。
  ③混合型,即全下肢深静脉血栓形成。全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛,常伴有体温升高和脉率加速(股白肿)。如病程进展,肢体极度肿胀,对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛,导致下肢动脉血供障碍,出现足背动脉和胫后动脉搏动消失,进而小腿和足背往往出现水疱,皮肤温度明显降低并呈青紫色(股青肿),处理不及时可发生静脉性坏疽。
  股青肿(图):
  
  3.根据临床病程演变分型:
  ①闭塞型:疾病早期,深静脉腔内阻塞,以严重的下肢肿胀和胀痛为特点,伴有广泛的浅静脉扩张,一般无小腿营养障碍性改变。
  ②部分再通型:病程中期,深静脉以闭塞为主,伴有早期再通。肢体肿胀与胀痛减轻,但浅静脉扩张更明显,或呈曲张,可有小腿远端色素沉着出现。
  ③再通型:病程后期,深静脉大部分或完全再通,下肢肿胀减轻但在活动后加重,明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。
  ④再发型:在已经再通的深静脉腔内,再次急性深静脉血栓形成。
  4.诊断与鉴别诊断 
  一侧下肢突发肿胀,胀痛、浅静脉扩张,都应怀疑下肢深静脉血栓形成。根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现,一般不难作出诊断。
  5.辅助检查:
  超声多普勒检查:可判断下肢主干静脉是否有阻塞。可显示静脉腔内强回声、静脉不能压缩,或无血流等血栓形成的征象。
  放射性核素检查:能检出早期的血栓形成,可用于高危患者的筛选检查。
  下肢静脉顺行造影:能直接显示静脉形态作出确定诊断。 
  
  造影的X线征象为:
  ①闭塞或中断:深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影,或出现造影剂在静脉某一平面突然受阻的征象。一般见于血栓形成的急性期。
  ②充盈缺损:主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域,即充盈缺损影,是静脉血栓的直接征象,为急性深静脉血栓形成的诊断依据。
  ③再通:静脉管腔呈不规则狭窄或细小多枝状,部分可显示扩张,甚至扩张扭曲状。上述征象见于血栓形成的中、后期。
  ④侧支循环形成:邻近阻塞静脉的周围,有排列不规则的侧支静脉显影。
  7.预防和治疗
  预防:治疗针对高危因素鼓励患者经常做四肢的主动运动和早期离床活动,是主要的预防措施。
  治疗:分为非手术治疗和手术取栓两类
  (1)非手术疗法:包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。
  ①一般处理:卧床休息,抬高患肢,适当使用利尿剂,以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后,即可进行轻便活动。起床活动时,应穿弹力袜或用弹力绷带。
  ②溶栓疗法:病程不超过72小时的患者,可给予溶栓治疗。常用药物为尿激酶。
  ③抗凝疗法:抗凝剂有肝素和香豆素衍化物(华法林)。
  ④祛聚疗法:右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达奠(潘生丁)和丹参等,能扩充血容量、稀释血液、降低黏稠度,又能防止血小板凝聚,因而常作为辅助疗法。
  (2)手术疗法 
  常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者。对于病情继续加重,或已出现股青肿征象者,即使病期较长,也应采用手术取栓力求挽救肢体。手术方法主要是采用Fogarty导管取栓术,术后辅用抗凝、祛聚疗法2个月,防止再发。 
  8.并发症和后遗症
  肺栓塞,大块肺栓塞可以致死,应十分重视。
  经外周静脉途径,将带有滤网的金属支架放入下腔静脉,可以阻止下肢深静脉内脱落的血栓进入下腔静脉,防止肺栓塞的发生。
  深静脉血栓形成后,随着血栓机化及再通过程的进展,静脉腔经历闭塞一部分再通-完全再通的逐渐演变过程。与此同时,静脉回流障碍的症状逐渐减轻,而因深静脉瓣膜破坏造成的静脉逆流症状逐渐加重,处理方法应根据病变类型而异。闭塞为主者,以前述非手术疗法为主。髂-股静脉闭塞而股静脉通畅者,在病情稳定后可做耻骨上大隐静脉交叉转流术。局限于股静脉阻塞者,可做同侧大隐静脉股静脉旁路术。已完全再通者,因深静脉瓣膜破坏,静脉逆流已成为主要病变,可采用原发性深静脉瓣膜关闭不全所介绍的手术方法治疗。凡有浅静脉曲张及足靴区溃疡者,应做曲张静脉剥脱和交通静脉结扎术。
  肺栓塞(图):
  
  广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为
  A.下肢溃疡
  B.肺栓塞
  C.下肢浅静脉曲张
  D.伴动脉痉挛、肢体缺血
  E.腔静脉阻塞

  『正确答案』B 


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