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心血管系统第九单元心包疾病和心脏损伤讲义

来源:转载 2018-3-14 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
心血管系统第九单元心包疾病和心脏损伤讲义及考试重点!

急性心包炎
  重点提示
  1.临床表现
  纤维蛋白性
  渗出性
  2.鉴别
  与心梗鉴别
  心包炎内部鉴别(非特异,脓性,结核性,肿瘤性,心脏损伤后)
  3.心脏压塞
  奇脉

  一、病因
  多种病因可以引起急性心包炎,包括非特异性、感染性、自身免疫性、肿瘤性、代谢疾病、物理因素、邻近器官病变累及等。常见病因类型有以下5种:
  1.急性非特异性心包炎
  病毒感染和感染后发生的过敏反应可能是主要病因,很少产生心脏压塞,如心包下心肌广泛受累,可称之为急性心包心肌炎。
  2.结核性心包炎
  是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液,呈浆液纤维蛋白性或血性,可以转变为缩窄性心包炎。
  3.肿瘤性心包炎
  较多见于肿瘤的心包转移,易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞,可以确诊,预后极差。
  4.化脓性心包炎
  主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。常有原发感染灶,伴败血症为多见,心包渗液为浆液纤维蛋白性,然后转为脓性,心包穿刺是诊断本病的主要措施。
  5.心脏损伤后综合征
  可发生在心脏直视或非直视手术后、急性心肌梗死后(Dressler综合征)、心脏创伤后,症状一般在心脏损伤后两周或数月出现,机制不清楚,可能为心脏损伤后引起自身免疫的过程。 
  【例题】慢性缩窄性心包炎最常见的病因是:
  A.结核性心包炎 
  B.急性非特异性心包炎 
  C.化脓性心包炎 
  D.放射性心包炎 
  E.创伤心包炎

  『正确答案』A


  二、临床表现
  纤维蛋白性心包炎
  1.纤维蛋白性——心包上有纤维蛋白、白细胞渗出,无液体积聚。
  临床表现——纤维蛋白性心包炎
  症状:
  主要症状:心前区疼痛为多见,且常是主要症状
  疼痛性质:可尖锐,也可呈压榨性
  与呼吸运动有关,常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重
  可放射至颈部、左肩部、左臂等
  体征:
  心包摩擦音为典型体征
  与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音
  积液增多时摩磨擦音消失
  【例题】下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征
  A.Ewarrt征
  B.奇脉
  C.心界扩大
  D.心包摩擦音
  E.Kussmaul征

  『正确答案』D 

  渗出性心包炎
  
  
  核心词:心包积液
  心包积液的启示
  1.压迫心脏---影响心脏舒张---血液循环受影响---器官缺氧---呼吸困难
  压迫心脏---影响心脏舒张---血液循环受影响---体循环淤血
  心脏压塞
  2.压迫其它器官。
  3.心尖搏动减弱,心音低。
  4.心率快。
  5.心浊音界扩大--心包积液征。
  临床表现——渗出性心包炎
  症状:呼吸困难是最突出的症状,严重者端坐呼吸,身体前倾,可有发绀,或压迫症状:干咳、声音嘶哑,吞咽困难体征:触诊:心尖搏动弱;叩诊:心浊音界向两侧扩大,心包积液征(Ewart征);听诊:心包叩击音。
  收缩压降低,舒张压变化不大,脉压变小。
  大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿。
  【例题】提示心包积液的体征是
  A.Musset征
  B.脉短绌
  C.Ewart征
  D.Roth斑
  E.Duroziez征

  『正确答案』C 

  【例题】急性心包炎心包积液时最突出的症状是
  A.心前区疼痛
  B.发热
  C.呼吸困难
  D.声嘶
  E.吞咽困难

  『正确答案』C 


  三、辅助检查
  ●心电图ECG :
  1.ST段抬高:除aVR、V1导联外,所有导联ST段呈弓背向下性抬高。
  2.T波低平及倒置:一至数日后,ST段回到基线,出现T波低平及倒置。
  3.P-R段压低:除aVR、V1导联外P-R段压低。
  4.QRS低电压,大量积液时可见电交替。
  5.无病理性Q波,常有窦速。
  
  【例题】不符合急性心包炎的心电图变化
  A.弓背向下型ST段抬高
  B.T波平坦或倒置
  C.QRS波呈低电压
  D.电交替
  E.弓背向上的ST抬高

  『正确答案』E 

  ●超声心动图——最好的诊断方法
  液性暗区。
  心脏压塞时:右心房及右心室舒张期塌陷,吸气时右心室内径增大,左心室内径减小,室间隔左移。
  

  四、鉴别诊断
  鉴别诊断
  ·急性非特异性心包炎
  ·结核性心包炎
  ·化脓性心包炎
  ·肿瘤性心包炎
  ·心脏损伤后综合征等。
  解决办法:找到最有特点的临床表现找到地标!
  心包炎鉴别要点小结
  ·化脓性心包炎---脓性积液;原发感染病灶,败血症史
  ·结核性---血性,结核菌素试验(+);原发性结核病史 
  ·肿瘤性心包炎 --多转移性肿瘤,原发性肿瘤可见间皮瘤
  ·急性非特异性心包炎--发病前常有上呼吸道感染史 
  ·心脏损伤后综合征 ---心脏手术创伤史
  【例题】
  A.肿瘤性心包炎
  B.结核性心包炎
  C.化脓性心包炎
  D.急性非特异性心包炎
  E.尿毒症性心包炎
  常有原发感染病灶,高热,积液性质呈脓性 

  『正确答案』C 

  上呼吸道感染史,胸痛,呼吸时加重,心电图ST段弓背向下型抬高

  『正确答案』D 

  心包腔内大量血性积液,OT试验阳性 

  『正确答案』B 

  鉴别:心梗
  支持心包炎要点:
  1.症状:与呼吸及体位相关疼痛。
  2.体征:心包摩擦音。
  3.心电图:ST弓背向下抬高。

  五、治疗
  急性心包炎的治疗分为:①病因治疗;②对症治疗,如用镇静药;③心包穿刺以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状;④心包切开引流,主要指征为化脓性心包炎,并联合抗生素治疗;⑤心包切除术,主要指征为急性非特异性心包炎有反复发作,以致长期病残。

  六、心脏压塞的临床表现和治疗
  心脏压塞除了与积液量有关外,还与积液速度明显有关。积液量少而速度快,则可以迅速产生急性心脏压塞表现。
  1.诊断
  亚急性或慢性心脏压塞主要依据下述表现进行诊断:
  (1)颈静脉怒张,静脉压显著升高。
  (2)血压下降:动脉收缩压下降,舒张压不变,脉压减小,可出现休克征象。
  (3)奇脉:为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多,伴有脉搏减弱或消失,呼气时复原。
  ·奇脉/吸停脉:吸气时脉搏显著减弱或血压下降
  ·吸气---胸腔负压----肺血管扩张---肺静脉回流↓
  常见于心包积液
  缩窄性心包炎
  【例题】男性,46岁,因心脏进行性扩大6年,曾住院诊断为扩张型心肌病,本次因气急加重,水肿明显1周来诊,门诊检查后疑有大量心包积液,下列哪项最支持此诊断
  A.吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg
  B.心电图示肢导联低电压
  C.心音弱
  D.心界向两侧扩大
  E.颈静脉怒张

  『正确答案』A 

  (4)大量心包渗液体征 
  急性心脏压塞表现为:①血压突然下降或休克;②颈静脉显著怒张;③心音低弱、遥远等,称为Beck三联征。 
  2.处理:一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状,这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。

  七、心包穿刺术的指征和注意事项
  1.指征
  (1)诊断性穿刺用于判定积液的性质与病原。
  (2)有心包压塞时,穿刺抽液以减轻症状。 
  2.注意事项
  (1)严格掌握适应证。请有经验医师操作,并在心电图监护下进行穿刺。
  (2)术前需进行心脏超声定位,或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。
  (3)术前应向患者做好解释,并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可肌注地西泮10mg并服可待因0.03g。
  (4)麻醉要完全。
  (5)抽液量第一次不超过100~200ml,以后再抽渐增到200~500ml。抽液速度要慢,过快、过多,使大量血回心可致急性左心衰。
  (6)如抽出鲜血,立即停止抽吸,并严密观察有无心包压塞出现。
  (7)取下空针前夹闭橡皮管,以防空气进入。
  (8)术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。
  【例题】下列不属于心包穿刺的指征是
  A.心脏压塞
  B.为证实心包积液的存在
  C.为明确心包积液的性质
  D.心包积脓
  E.心包内药物治疗

  『正确答案』B 

  【例题】心包填塞时最快最有效的缓解症状方法为
  A.病因治疗
  B.使用镇静剂
  C.心包切除术
  D.心包穿刺抽液
  E.使用抗生素

  『正确答案』D 


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