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运动系统第八单元运动系统慢性疾病讲义

来源:转载 2018-2-20 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
运动系统第八单元运动系统慢性疾病讲义及考试重点!

第一节 肩关节周围炎——五十肩

一、临床特点
  1.有自限性,病程12-24个月,约60%不能恢复到正常功能。
  2.发病率2%-5%,年龄40-70岁,女多于男。
  
  3.临床症状:
  肩部某一处疼痛,与动作、姿势有明显关系。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。
  夜间因翻身移动肩部而痛醒。
  初期尚能指出疼痛点,后期范围扩大,感觉疼痛来源于肱骨。
  
  4.体格检查:压痛。
  以肩袖间隙区、肱二头肌长腱常见。
  肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限,以外展、外旋和内旋、后伸最重。
  
  5.辅助检查:
  (1)MRI:关节囊增厚,厚度大于4mm对诊断本病的特异性达95%;
  (2)肩关节造影:容量小于 10ml(正常15-18ml);
  (3)X线平片:肩部结构正常,可有不同程度骨质疏松。
  
  二、治疗——目的:缓解疼痛,恢复功能。
  每日进行肩关节的主动活动锻炼,活动时以不引起剧痛为限。
  其他包括:
  1.早期——理疗、针灸、适度的推拿按摩。
  2.痛点局限——局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松,缓解疼痛。
  3.疼痛严重——短期服用非甾体类抗炎镇痛药及肌松弛剂。
  4.症状持续且重,以上治疗无效时——在麻醉下行手法复位或关节镜松解粘连,然后注入类固醇或透明质酸钠。
  

第二节 肱骨外上髁炎


  
一、临床表现
  1.逐渐出现肘关节外侧痛,用力握拳、屈腕时加重,以致不能持物。
  2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛。
  3.伸肌腱牵拉试验(Mills征):伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时,肘部外侧出现疼痛为阳性。
  
  伸肌腱牵拉试验(Mills征)
  肘伸直,握拳、屈腕。然后将前臂旋前,能诱发肘外侧剧痛者为阳性。
  
  二、治疗
  基本原则:限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。
  在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。
  其他:
  1.压痛点:局部药物封闭治疗(醋酸泼尼松龙或得宝松1ml与2%利多卡因1-2ml混合液)。
  2.早期治疗不当,病程长、症状顽固者:手术。
  

第三节 手部狭窄性腱鞘炎

  
一、临床表现——最多见于中、环指
  1.早期:晨起患指僵硬、疼痛,缓慢活动后症状可消失,疼痛常在近侧指间关节。
  2.弹响指或弹响拇:随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛,严重者患指屈曲,不敢活动。
  
  3.体检:远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节,屈伸患指,该结节随屈肌腱上、下移动,或出现弹拨现象,并感到弹响即发生于此处 。
  
  
  二、治疗
  1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭。
  2.无效——手术切除狭窄的腱鞘。
  小儿先天性狭窄性腱鞘炎——应手术(保守治疗无效)。
  

第四节 成人股骨头缺血性坏死


  
一、病因
  多种学说,包括:
  ①股骨颈骨折;
  ②没有骨折的髋关节创伤;
  ③减压病;
  ④长期应用激素;
  ⑤酒精中毒。
  
  二、X线分期


又名

X线表现

1期

软骨下溶解期

股骨头外形完整,关节间隙正常

在股骨头持重区关节软骨下骨质中,可见1 -2cm宽的弧形透明带,构成“新月征”—— 有重要诊断价值

2期

股骨头修复期

在股骨头持重区软骨下骨质密度增高,周围可见点状、斑片状密度减低区,并见一密度增高的硬化带

3期

股骨头塌陷期

股骨头失去圆而光滑的外形,持重区的软骨下骨质变平、碎裂、塌陷,软骨下骨质密度增高。关节间隙正常,Shenton线连续

4期

股骨头脱位期

股骨头持重区(内上方)严重塌陷,股骨头变扁平;外上方成为一较高的残存突起,股骨头向外上方移位,Shenton线不连续。

  
  虚线——Shenton线(健侧相连续)
  【补充】Shenton线——正常骨盆X线中,耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。 
  髋关节脱位、半脱位时,此线完整性消失。
  
  三、临床表现及诊断
  1.临床表现
  最先出现的症状:髋关节或膝关节疼痛。可有跛行,行走困难,甚至扶拐行走。
  体格检查:随疾病的发展可有内收肌压痛,髋关节活动受限,以内旋及外展活动受限最明显。
  2.诊断
  (1)MRI:是一种有效的非创伤性的早期诊断方法,最早可以发现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后(12-48小时)。
  (2)CT:可达到两个目的,即早期发现微小的病灶,和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围,为手术或治疗提供信息。
  (3)X线:看到股骨头密度改变,至少需2个月或更长时间。
  (4)骨的血流动力学检查:对X线表现正常或仅有轻度骨质疏松,临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者,有助于早期确诊。
  (5)动脉造影:可为早期诊断提供依据。
  (6)放射性核素扫描:常可提前预报股骨头缺血性坏死。
  
  四、治疗
  1.非手术疗法——适用于0期和1期。
  单侧病变——严格避免持重;
  如双髋同时受累——卧床或坐轮椅;
  如髋部疼痛严重——卧床+下肢牵引,以缓解症状。
  2.手术治疗——教材5个,重点掌握3个。

病 情

选 择 术 式

早期股骨头外形完整且无半月征者

A.股骨头钻孔及植骨术

病程较短、股骨头已有塌陷,但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者

B.人工股骨头置换术

晚期由于髋关节疼痛严重,活动明显受限,股骨头严重塌陷、脱位,继发髋关节骨关节炎者

C.人工全髋关节置换术

单侧、晚期、体力劳动者或不愿行人工关节置换者术

D.关节融合术

  
  

第五节 胫骨结节骨软骨病

  
一、临床特点
  1.好发于12-14岁好动的男孩,多为单侧。常有近期参加剧烈运动史。
  以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点,疼痛与活动有明显关系。
  2.体格检查:胫骨结节明显隆起。局部质硬,压痛较重,皮肤无炎症。伸膝抗阻力动作——疼痛加剧。
  3.X线:胫骨结节骨骺增大,致密或碎裂,周围软组织肿胀。
  
  
  二、治疗
  1.18岁前,只要减少膝关节剧烈活动,症状可自行缓解。
  2.明显疼痛者,辅以理疗或膝关节短期制动。无须服用止痛药,亦不宜局部封闭。
  3.如成年后尚有小块碎裂骨骺仍未与胫骨结节融合而症状持续,可行钻孔或植骨术以促进融合。
  

第六节 颈椎病

一、分型及临床表现
  1.神经根型——最常见
  2.脊髓型——最严重
  3.交感神经型——最麻烦
  4.椎动脉型——最突然
  1.神经根型颈椎病——发病率最高(50%-60%)
  (1)症状:开始为颈肩痛,短期加重,并向上肢放射。可有皮肤麻木、过敏,上肢肌力下降、手指动作不灵活。
  (2)体格检查:因患侧颈部肌痉挛,头喜偏向患侧,肩部上耸。病程长者上肢肌萎缩。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。局部有压痛。神经系统检查有较明确的定位体征。
  上肢牵拉试验(+),压头试验(+)。
  
  (3)影像学:
  X线:颈椎生理前凸消失,椎间隙变窄,椎体前、后缘骨质增生,退行性改变。
  CT或MRI:椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压。
  2.脊髓型颈椎病——约占10%- 15%。
  
  最先出现的症状:四肢乏力,行走、持物不稳,而颈痛不明显。
  病情进展,发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。
  3.交感神经型颈椎病
  通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状:
  ①交感神经兴奋症状:头痛、头晕;视力下降,瞳孔扩大或缩小,眼后部胀痛;心跳加速、心律不齐,心前区痛,血压升高;出汗异常;耳鸣、听力下降,发音障碍等。
  ②交感神经抑制症状:头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等。 
  4.椎动脉型颈椎病
  
  ①眩晕——主要症状,表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕;
  ②头痛;
  ③视觉障碍:突发性弱视或失明、复视,短期内自动恢复;
  ④猝倒:因椎动脉受到刺激突然痉挛引起;
  ⑤其他:运动及感觉障碍,以及精神症状。
  
  二、治疗
  
1.非手术治疗
  (1)推拿按摩:对脊髓型以外的早期颈椎病有效。
  (2)领枕带牵引:除脊髓型外,其他各型均适用。
  (3) 理疗。(4) 自我保健。(5)颈托和围领。
  (6)药物:症状严重者可应用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等。
  2.手术治疗
  手术指征:非手术治疗无效,或反复发作者,或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。
  手术方式(略)

第七节 腰椎间盘突出症

  
  
  
  一、临床表现
  常见于20-50岁,男女之比约为4-6:1。
  1.腰痛——大多数患者最先出现的症状,发生率约91% 。
  2.坐骨神经痛——绝大多数患者是腰4-5,腰5-骶1间隙突出,故坐骨神经痛最为多见。
  典型症状:从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。在腹压增加(喷嚏或咳嗽)时疼痛加剧。
  早期为痛觉过敏,病情较重者出现感觉迟钝或麻木。
  高位腰椎间盘突出(腰2-3、腰3-4)也可引起股神经痛。
  3.神经系统表现——十分重要!必须彻底记住!


腰5神经根受累(病变在L4-5)

骶1神经根受压
(病变在L5-S15)

马尾神经受压

①感觉异常(痛、触觉减退)

小腿前外侧和足内侧

外踝附近及足外侧

鞍区

②肌力下降

踝及趾背伸力下降

趾及足跖屈力下降


③反射异常


踝反射减弱或消失

肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失

  4.直腿抬高试验及加强试验:阳性率约90%。
  
  正常:下肢抬高到60度~70度时感腘窝不适。
  患者:抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛 
  5.压痛及骶棘肌痉挛
  6.腰椎侧凸:姿势性代偿畸形,有辅助诊断价值。
  
  7.腰部活动受限。
  8.特殊检查——重要!
  (1) CT:有较大诊断价值,目前已普遍采用。
  (2) MRI:可全面观察各腰椎间盘是否病变,也可了解髓核突出的程度和位置,并鉴别占位性病变。
  (3)B超:一种简单的无损伤方法。
  (4)X线平片:不能直接反映是否存在椎间盘突出。
  (5)其他电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位):协助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。
  
  二、诊断及鉴别诊断
  诊断:如仅有CT、MRI表现而无临床表现,不应诊断本病。
  鉴别诊断:
  1.以腰痛为主的疾病
  (1)腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤——最常见的腰痛原因。
  (2)第3腰椎横突综合征。(3)椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。
  (4)腰椎结核或肿瘤。
  2.以坐骨神经痛为主的疾病
  (1)梨状肌综合征。
  (2)盆腔疾病,如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。
  
  梨状肌综合征
  3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病
  (1)腰椎管狭窄症。(2)神经根或马尾肿瘤。
  
  
  三、治疗
  1.非手术治疗——约80%可缓解或治愈。
  适应证:①年轻、初次发作或病程较短者; ②休息后症状可自行缓解者;③X线检查无椎管狭窄。
  (1)绝对卧床休息:初次发作时,立即卧床休息,卧床3周后带腰围起床活动,3个月内不做弯腰持物动作。(2)持续牵引。(3)理疗和推拿、按摩。(4)皮质激素硬膜外注射。 (5)髓核化学溶解法:选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根,缓解症状。
  
  2.经皮髓核切吸术——适用于:膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。
  
  3.手术——经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者,行髓核摘除术。


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