运动系统第十单元骨与关节感染讲义

第一节　化脓性感染

一、化脓性骨髓炎致病菌及感染途径
　　1.致病菌：最常见——溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌。
　　2.感染途径：
　　①血源性骨髓炎：其他部位化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼；
　　②创伤后骨髓炎：开放性骨折或骨折手术后出现感染；
　　③外来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎。

　　二、急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗
　　1.临床表现
　　·儿童多见，常有外伤史。
　　·最多见于：股骨下段和胫骨上段，其次为肱骨与髂骨。
　　·自然病程3-4周。
　　（1）起病急骤，寒战、高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。
　　（2）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛。
　　（3）数天后局部水肿，压痛更加明显——已形成骨膜下脓肿。
　　（4）脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。
　　2.早期诊断——诊断依据：
　　（1）急骤的高热与毒血症表现；
　　（2）局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显；
　　（3）疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动；
　　（4）白细胞计数增高达10×109/L以上，中性粒细胞>90%。血培养可获致病菌；
　　（5）局部分层穿刺：具有重要诊断价值，涂片中发现大量脓细胞或细菌，即可确诊。
　　（6）影像学表现——重要
　　1）MRI：具有早期诊断价值。
　　2）CT：可提前发现骨膜下脓肿。
　　3）核素骨显像：发病后48小时即可有阳性结果。只能显示出病变的部位，不能定性诊断，因此只具有早期间接帮助诊断价值。
　　4）X线：起病后14天内无异常发现，因此对早期诊断无大帮助。
　　3.治疗
　　（1）药物——早期/联合/大剂量抗生素——特殊。
　　·致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种针对G+球菌，另一种为广谱。

【重要表格，谨防A3型题】

　　（2）手术
　　1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。
　　2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时仍不能控制症状时。
　　3）方法：在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。
　　
　　（3）全身辅助：给予易消化、高蛋白和维生素饮食，降温，补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。
　　（4）局部辅助：患肢做皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。
　　急性化脓性骨髓炎重要知识点
　　——原创记忆口诀（TANG）
　　·早期诊断选核磁，
　　·明确病因需穿刺。
　　·抗菌早多大剂量，
　　·三天无效手术治。

　　三、化脓性关节炎的诊断和治疗——很像骨髓炎
　　1.诊断
　　（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。有外伤史。
　　（2）起病急骤，寒战高热，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。
　　（3）浅表关节——局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部关节——因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。
　　（4）关节腔内积液：膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可阳性。
　　·深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。
　　
　　浮髌试验
　　（5）白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。血沉增快。
　　（6）关节液镜检可见多量脓细胞，涂片可见阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。
　　·穿刺和关节液检查----对早期诊断很有价值。
　　·X线表现出现较迟，不能作为诊断依据。
　　2.治疗
　　（1）抗生素：同急性骨髓炎，早期足量全身使用。
　　（2）关节腔内注射抗生素：每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注入抗生素。
　　·如抽出液逐渐变清，而局部症状和体征缓解——治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失，体温正常。
　　·如抽出液变得更为混浊，甚至成为脓性——治疗无效，应采用灌洗疗法或切开引流。
　　（3）关节腔灌洗——适用于表浅的大关节，如膝关节。
　　·先在膝关节两侧穿刺，经穿刺套管放入两根管子，一根为灌注管，另一根为引流管。
　　
　　（4）关节切开引流——适用较深的大关节，穿刺插管难以成功，如髋关节。
　　（5）功能锻炼：可做持续性关节被动活动。3周后即鼓励患者做主动运动。
　　（6）择期手术矫形：晚期患者如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形或人工关节置换术，但感染率高，须慎重。

　　四、慢性骨髓炎
　　1.诊断——病史、临床表现，特别是有窦道排出过死骨。
　　（1）局部症状：
　　·静止阶段可无症状，骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。
　　·皮肤菲薄色泽暗，有多处瘢痕，或有长期不愈合的窦道口，窦道口内有脓性分泌物，有时排出死骨。
　　·长期多次发作——骨骼畸形，皮肤色素沉着，邻近关节变形。
　　
　　（2）全身症状：不明显。
　　（3）影像学表现：
　　·X线——早期为虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形成。死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，周围有空隙。
　　·CT——可显示出脓腔与小型死骨。
　　2.手术指征：有死骨形成、有死腔及窦道流脓者。
　　3.手术禁忌证——重要
　　（1）慢性骨髓炎急性发作——抗生素治疗为主，积脓时切开引流。
　　（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者——不宜手术取出死骨。为什么？——过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。

第二节　结　核

一、脊柱结核
　　·在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。
　　·在整个脊柱中腰椎结核发生率最高，胸椎次之。
　　·多见于儿童。
　　
　　1.临床表现
　　（1）最先出现的症状——疼痛，休息后减轻。有压痛及叩痛。
　　（2）起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁等。
　　（3）活动受限和畸形。
　　①颈椎结核——颈部疼痛，上肢麻（神经根受刺激）；
　　②胸椎结核——后凸畸形；
　　③腰椎结核——拾物试验阳性。
　　
　　腰椎结核——拾物试验阳性（肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失而引起）
　　（4）寒性脓肿——少数患者就医的最早体征。
　　·后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、骼窝或腹股沟处。
　　2.影像学检查
　　（1）MRI：具有早期诊断价值。
　　（2）CT：对腰大肌脓肿有独特价值。
　　（3）X线：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
　　3.治疗
　　（1）非手术疗法：
　　①全身支持治疗； ②抗结核药物；
　　③局部制动——长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上。
　　（2）手术疗法——术前要抗结核治疗4-6周，至少2周。
　　·适应证：
　　①诊断不明确，需行组织学检查；
　　②结核病灶压迫脊髓，出现神经损伤；
　　③脓肿和窦道形成；
　　④晚期结核引起脊柱畸形。
　　·方法： ①切开排脓； ②病灶清除； ③矫正畸形。

　　二、髋关节结核
　　1.临床表现——儿童多见，多为单侧。
　　（1）全身：起病缓慢，低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血。
　　（2）局部：
　　·早期——疼痛，小儿表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。
　　·后期——可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时形成病理性脱位，通常为后脱位。
　　·愈合后遗留各种畸形，最常见——髋关节屈曲、内收、内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长——【注】髋关节后脱位的表现。
　　
　　特殊检查：
　　1）“4”字试验阳性：包含髋关节的屈曲、外展和外旋。
　　补充：详细方法
　　·病人平卧于检查桌上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧肢髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触桌面即为阳性
　　
　　2）髋关节过伸试验：用来检查儿童早期髋关节结核。正常侧可有 10°后伸。
　　
　　3）托马斯（Thomas）征阳性：用以检查髋关节有无屈曲畸形。
　　病人平卧于硬桌上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面；
　　若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与桌面所成之角度，断定屈曲畸形为多少
　　
　　马上小结——
　　腰椎VS髋关节结核特殊检查对比记忆
　　
　　【口诀】拾物您得先弯腰，拓宽思路向前进
　　
　　拓宽为4车道
　　2.影像学检查
　　（1）X线：对诊断十分重要。
　　·早期X线——进行性关节间隙狭窄及边缘性骨破坏病灶。
　　·随后——空洞和死骨，严重者股骨头可几乎消失。
　　·后期——可出现病理性后脱位。
　　（2）CT与MRI：可获得早期诊断。
　　3.治疗原则：
　　（1）非手术治疗
　　1）抗结核药物治疗，3年。
　　2）有屈曲畸形者——皮肤牵引。
　　3）单纯性滑膜结核——关节腔内注射抗结核药物。
　　（2）手术治疗
　　1）髋关节滑膜切除术。 2）病灶清除术。 3）人工全髋关节置换术。
　　4）关节融合术——可控制混合感染和病变静止后髋关节出现纤维性强直的微动疼痛。
　　5）转子下截骨矫形术——适合于有明显髋关节屈曲、内收或外展畸形者。