预防医学第六单元卫生服务体系与卫生管理讲义

第一节　卫生系统及其功能

　　一、卫生系统概述
　　1.卫生系统（health system）是在一定的法律和规章制度所规定的范围内，提供以促进、恢复和维护健康为基本目标的活动的总体。
　　2.卫生体系是国家为维护公民健康，保障国民基本健康权益而建立的国家基本制度。
　　我国的卫生事业的性质是政府实行一定福利政策的社会公益事业。
　　我国的卫生系统由卫生服务、医疗保障和卫生执法监督三部分组成。 
　　3.卫生系统的功能和目标
　　（1）卫生系统的功能：①卫生服务提供（health care delivery）；②公平对待所有人；③满足人们非卫生服务的期望。
　　（2）卫生系统目标：①提高所服务人群的健康水平；②对人们的某些期望予以满足，即反应性（responsiveness）；③能够保障就医者的经济开支不至于过高，即筹资的公平性。
　　（3）卫生服务需要（health service need）；是依据人们的实际健康状况与“理想健康状态”之间存在差距而提出的对预防、保健、医疗、康复等服务的客观要求。
　　（4）卫生服务需求：（demand）是从经济和价值观念出发，在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。 
　　（5）卫生服务利用：是需求者实际利用卫生服务的数量（即有效需求量）。
　　（6）反应性：指卫生系统在多大的程度上满足了人们对卫生系统中改善非健康方面的普遍的、合理的期望。反应性测量分为“对人的尊重"和"以服务对象为中心”两个部分，共7个领域。对“人的尊重”包括尊严、自主性、保密性、交流；“以服务对象为中心”包括及时性、基础设施质量、选择卫生机构和人员、社会支持网络。
　　（7）公平性：要求努力降低社会各类人群之间在健康和卫生服务利用上的不公正和不应有的社会差距。力求使每个社会成员能够达到基本生存标准。要达到卫生服务公平性，就是要在卫生服务资源的分布、卫生服务的利用以及卫生费用的筹资方面实现公平，最终追求健康水平的公平分布。

　　二、公共卫生体系
　　1.公共卫生（public health）是指通过组织社会力量，高效率地预防疾病、延长寿命、促进心理和身体的健康的科学和艺术。
　　2.公共卫生的使命通过全社会的努力，为公众提供适合本国本地实际情况的良好条件，来保护和促进全人群（公众）的健康。
　　3.公共卫生体系：为实现公共卫生使命所组成的政府机构和社会组织。主要包括：各级政府的公共卫生机构、医疗保健服务提供系统、社区、企事业单位、大众媒体和学术研究机构。
　　4.公共卫生功能
　　①预防疾病的发生和传播；②保护环境免受破坏；③预防意外伤害；④促进和鼓励健康行为；⑤对灾难做出应急反应，并帮助社会从灾难中恢复I⑥保证卫生服务的有效性和可及性。
　　5.政府公共卫生机构的三大职能
　　（1）评估（assessment）：公共卫生部门要定期系统地收集、整理、分析社区的健康信息，包括反映健康状况的统计学资料，社区健康需求以及有关健康问题的流行病学和其他研究的资料。
　　（2）政策研制（policy development）：公共卫生部门要发挥其为公众利益服务的职责，根据公共卫生的科学知识，研制综合的公共卫生政策，以保障公众的健康。
　　（3）保障（assurance）：公共卫生部门通过鼓励和协调本机构以外的其他部门，或本部门提供有效的服务，落实和实施促进人群健康和预防疾病的措施，以保障公众健康。

　　三、医疗保健体系
　　1.医疗保健体系（medical care system）的定义是由向居民提供医疗保健和康复服务的医疗机构和有关保健的机构组成的系统。医疗机构是从事疾病诊断、治疗的卫生专业组织。
　　保健机构常指各级的妇幼保健机构，负责优生优育儿童保健、妇女保健、计划生育指导等医疗和预防保健的工作。
　　2.医疗保健的功能及基本要求
　　（1）医疗保健的功能：通过为居民提供医疗、保健和康复服务，达到如下的目的：①延长寿命；②增进个体的功能，③缓解患者及其家庭因健康问题带来的心理压力；④解释患者及其家庭有关的健康和医学问题；⑤为患者提供有关预后的咨询；⑥为患者及其家庭提供相关的支持和照料。
　　（2）良好医疗保健（GMC）的基本要求；可供性、适量性、可及性、可接受性、适宜性、可评估性、责任性、综合性、完整性、和连续性。又简称为“7A3C”，它也是评价医疗保健服务质量的重要指标。
　　 

第二节　医疗保险

　　一、医疗保险概述
　　1.医疗保险（medical insurance）是将多种渠道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人（被保险人）因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。
　　2.医疗保险的特点：①保障对象的广泛性；②补偿形式的特殊性；③运行机制的复杂性；④保险风险的难控制性。
　　3.主要医疗保险模式
　　（1）国家医疗保险：指医疗保险基金由国家财政预算支出，通过各级政府将医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗卫生机构以公有制为主，医务人员为国家公职人员。提供的医疗服务基本上是免费的，其保险对象为全体公民。
　　（2）社会医疗保险：指国家通过立法强制建立实施的一种社会保险制度。医疗保险基金的来源主要是由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府适当补贴。当参保者因疾病需要医疗服务，由社会医疗保险机构支付一定医疗费用。
　　（3）商业型医疗保险：指由商业保险公司承办、以营利为目的的一种医疗保险形式，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。医疗保险的资金主要来源于参保者个人或雇主通过自愿购买医疗保险项目或险种来筹集，不带有强制性。
　　（4）储蓄医疗保险：是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员或家庭的名义建立保健储蓄账户，并逐步积累，用以支付个人及家庭成员日后患病所需的医疗费用的一种医疗保险制度，是强制储蓄保险的一种形式。
　　4.我国医疗保障体系主要包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助以及特殊人群医疗保障的多层次医疗保障体系，以满足不同人群对医疗消费的需求。
　　（1）城镇职工基本医疗保险：参保范围涵盖城镇所有用人单位和职工。基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。保障范围是基本医疗，根据"以收定支，收支平衡"的原则，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付标准。
　　（2）城镇居民基本医疗保险：参保范围涵盖不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。资金筹集原则是自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助；政府也鼓励有条件的用人单位对职工家属参保交费给予补助。保障范围是重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。
　　（3）社会医疗救助：是在政府支持下，依靠社会力量建立的针对特殊困难群体的医疗费用实施补助的制度。社会医疗救助的资金筹集包括政府财政和政策支持，但以社会捐赠为主，没有强制性，同时不强调权利与义务的对等。根据建立社会医疗救助制度的目的，救助对象包括无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者，失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。
　　（4）新型农村合作医疗：是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工（不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员）是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

　　二、医疗费用控制措施
　　1.包括控制医疗服务供方的措施、医疗服务需方的措施和第三方（医疗保险管理方）的管理措施。
　　2.控制医疗服务需方的措施
　　3.第三方（医疗保险管理方）的管理措施
　　 

第三节　卫生政策与卫生资源配置

　　一、卫生政策制订
　　1.政策（policy）
　　2.公共政策（public policy）
　　3.卫生政策（health policy）
　　（1）卫生政策的特点：①共同性与差异性；②部门性与社会性；③强制性与教育性；④时效性与稳定性。
　　（2）卫生政策的功能：①导向功能；②协调功能；③控制功能；④分配功能。
　　（3）卫生政策的制定程序：①政策问题确认；②问题根源分析；③政策方案研制；④可行性的论证；⑤政策贯彻执行；⑥政策系统评价；⑦确定政策去向。

　　二、区域卫生规划
　　1.区域卫生规划是在一个特定的区域范围内，根据区域社会经济发展、人口结构、地理及生态环境、居民主要卫生问题和不同的医疗卫生需要（或需求）等因素，确定区域的卫生发展方向、发展目标、发展优化模式及相应的政策措施，从而统筹规划和配置卫生资源，构建与社会经济发展水平相适应的、安全、有效和公平的卫生服务体系和管理体制，向区域居民提供安全、有效、公平的卫生服务，最终使区域内所有人群都能得到他们应该得到的健康需求。
　　2.区域卫生规划的目标是符合“公平、效率、效果”三大准则。
　　3.区域卫生规划的主要内容与步骤 ①形势分析；②确定问题；③制定目标；④提出对策；⑤监督评价。

　　三、卫生资源配置
　　1.卫生资源（health resource）是指在一定时期内存在于卫生行业内部的各种生产要素的总和。它包括：卫生人力资源、卫生物力资源、卫生财力资源、卫生信息资源。
　　2.卫生资源的特性①属于公共产品；②可重复使用性；③可流动性；④可兼容性。
　　3.卫生资源的配置原则①与国民经济和社会发展相适应的原则；②以公平为核心，促进效率提高的原则；③保证重点倾斜，同时兼顾全局的原则；④按照投入产出原则最大化效益的原则。
　　 

第四节　全球卫生保健策略

　　一、人人享有卫生保毽的策略与初级卫生保健
　　初级卫生保健（primary health care，PHC）又称基层卫生保健，它是最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的基本卫生保健服务。
　　核心是人人公平享有，手段是适宜技术和基本药物，筹资是以公共财政为主，受益对象是社会全体成员。
　　（1）实施初级卫生保健的基本原则：①合理分配资；②社区参与；③预防为主；④适宜技术；⑤综合利用；⑥合理转诊。
　　（2）初级卫生保健的基本内容包括：①健康促进；②疾病预防；③合理诊疗；④康复防残。

　　二、国际卫生条例
　　1.《国际卫生条例》是由世界卫生组织各会员国为了共同抗击全球重大流行病等公共卫生威胁，促进国际公共卫生领域的多边合作所制定的法律框架。该条例以针对公共卫生风险，同时又避免对国际交通和贸易造成不必要干扰的适当方式，预防、抵御和控制疾病的国际传播，并提供公共卫生应对措施。重点是控制疾病的跨境传播，要求成员国告知其他会员国家在本国领土上疾病暴发情况，并采取合理的限制国际贸易和旅行的措施来预防疾病传播。
　　2.《国际卫生条例（2005）》的主要特点
　　（1）范围：从3种检疫传染病（黄热病、鼠疫和霍乱）扩展为包括多种传染病在内的所有可能引起国际关注的突发公共卫生事件。
　　（2）职责：具体规定了口岸主管当局的作用和9项职责；要求每个国家指定《国际卫生条例》国家归口单位，负责每周七天、每天24小时就国际关注的公共卫生事件的确认、证实和应对等与世界卫生组织进行沟通；通报后。应继续及时向世界卫生组织报告得到的有关通报事件的公共卫生信息。
　　（3）措施：规定口岸要在具备12项核心能力建设的基础上，严格执行一系列卫生措施。
　　（4）方法：规定对信息来源要设法核实，并按照科学的方法和标准进行评估。
　　（5）程序：严格按照既定程序确定是否构成国际关注的突发公共卫生事件；每个国家承诺发展、加强和维持快速和有效应对公共卫生危害和国际关注的突发公共卫生事件的能力。要求国家设立社区（基层）、中层和国家三级监测网络，分别负责发现、报告突发公共卫生事件；核实、初步评估；评估和向世界卫生组织通报。
　　（6）部门协调：明确规定了对国家归口单位和主管当局的职责，以及世界卫生组织与政府间组织、国际机构的协调合作。
　　（7）疫情要透明：规定在突发公共卫生事件期间应当信息共享。
　　（8）信息要快捷：要求缔约国在获得公共卫生危害证据后的24小时内报告世界卫生组织。
　　（9）尊重旅行者的权利：明确要求在施行卫生措施时应以尊重其尊严、人权和基本自由的态度对待国际旅行者，并尽量减少此类措施引起的任何不适和痛苦。